Porcelana total adherida: Técnica paso a paso en clínica y en laboratorio

Porcelana total adherida: técnica paso a paso en clínica y laboratorio

Introducción En los últimos veinte años han ocurrido unos cambios trascendentales en la prótesis que la han transformado por completo, sobre todo por la irrupción de tres factores:    • La Implantología.    • La Porcelana Adherida.    • La Guía Anterior como principal factor a tener en cuenta en la oclusión y desoclusión dentaria. En este artículo, que pretende ser meramente descriptivo, vamos a incidir en el apartado de la Porcelana Adherida como técnica idónea para conseguir una estética óptima de una forma sencilla y sin renunciar a una correcta función. Con el paso de los años y con el continuo desarrollo de la Adhesión se han multiplicado las indicaciones de unas restauraciones que nacieron con una finalidad meramente estética y que hoy ningún dentista puede dejar de incluir en su arsenal terapéutico, muchas veces como arma de primera elección. En el año 1991 realizamos una definición de las carillas de porcelana intentando incluir en ella sus características: "Cubiertas parciales, fabricadas en distintos tipos de cerámica, que se unen a dientes mínimamente preparados, para modificar su forma, color o función, con unos resultados altamente estéticos y respetuosos para los tejidos". Y añadíamos una coletilla muy significativa hace ya doce años: "Todo hace presagiar que esto será de una forma muy duradera". El tiempo nos ha venido a dar la razón y, tras quince años de utilizar esta técnica en multitud de casos y situaciones, estamos en condiciones de asegurar que hoy debe ser una indicación de primera elección en muchos casos de prótesis. Sus ventajas son indiscutibles:    • Mínima preparación dentaria.    • Tolerancia óptima por los tejidos.    • Estética insuperable.    • Estabilidad a largo plazo. A estas características debemos añadir otra: la resistencia. Y es que, después de estos quince años colocando restauraciones de cerámica adherida, podemos afirmar que los tratamientos realizados con esta técnica se comportan de forma extraordinaria ante requerimientos mecánicos importantes, como ocurre en los bruxómanos, siempre que nos preocupemos de darles un esquema oclusal que les ayude a desprogramar y amortiguar su parafunción. Una restauración que nació con fines puramente estéticos, pronto demostró sernos de gran utilidad para resolver aspectos funcionales, sobre todo en una zona de tremenda dificultad a la hora de restaurar como eran los incisivos inferiores, en aquellas rehabilitaciones en las que teníamos que tallarlos para coronas ceramometálicas. Aquí nos empezó a cambiar la vida, pues de una forma sencilla y con tallados muy poco agresivos éramos capaces de reconstruir protésicamente incisivos inferiores realmente anatómicos y estéticos. Esta estética, que cada día más nos exigen nuestros pacientes, va a permitirnos el dotar a la boca de una correcta función, cuando la mayoría de autores consideran a la Guía Anterior como el principal factor de la desoclusión dentaria, es decir, "la llave de la función". Afortunadamente para nosotros la Oclusión se ha simplificado mucho con esta característica y hoy día podemos realizar muy buenos tratamientos funcionales basándonos en tres pilares básicos:    -- Uso de articuladores semiajustables de una forma rutinaria.    -- La Relación Céntrica, como posición condilar clínica ideal en la que queremos que se engranen de una forma estable las arcadas dentarias.    -- La Guía Anterior como factor más importante para dirigir la oclusión y desoclusión dentaria. Con estos tres factores seremos capaces de dotar a la boca de nuestros pacientes de una oclusión mutuamente protegida en la que los dientes posteriores soportarán la fuerza del cierre u Oclusión y los dientes anteriores obligarán a la separación de los posteriores en las excursiones mandibulares o Desoclusión. Técnica de la porcelana adherida El éxito de esta técnica se basa en la Adhesión de varias sustancias: esmalte y/o dentina grabados, resina compuesta y porcelana grabada y silanizada. No podemos olvidar que la Adhesión está revolucionando la práctica de la Odontología. Además, cada vez alcanza mayores valores y por tanto fiabilidad, lo que juega a favor de estas restauraciones "pegadas". Lo que sí debemos tener presente siempre en esta parcela de la Odontología Adhesiva es la meticulosidad con que hay que realizar todos los pasos para que no falle ningún eslabón de la cadena. Si hacemos todo correctamente estamos ante uno de los tratamientos que más satisfacciones nos van a dar a nosotros y a nuestros pacientes. También es muy importante la perfecta sintonía y sincronización con nuestro técnico de laboratorio, el cual tendrá que poner el mismo empeño que nosotros en la elaboración del trabajo. Por esto vamos a dividir este artículo en dos partes: en esta primera incidiremos en la parte clínica y en el próximo número lo haremos en la del laboratorio. Planificación En todos los casos será necesario realizar un estudio minucioso del caso a tratar valorando la situación actual del paciente, los aspectos estéticos y funcionales que queremos modificar, y el resultado final que pretendemos conseguir. Para ello es fundamental hacer una serie de actuaciones que nos aporten la mayor información posible:    • Exploración clínica y radiológica.    • Toma de fotografías y análisis estético.    • Confección de modelos montados en un articulador semiajustable para su análisis funcional.    • Realización de un encerado diagnóstico. Con los datos que nos aportan estas exploraciones planificaremos cuidadosamente el caso en cuanto a número de restauraciones y tipo de preparación necesarios. Caso clínico Para describir la técnica clínica, nada mejor que seguir paso a paso un caso real solucionado en su mayor parte con porcelana total sin metal. Se trata de un paciente solicitándonos la mejora de su aspecto estético (Figura 1). En la exploración inicial comprobamos la ausencia en la boca de los caninos definitivos 13 y 23, manteniendo aún el temporal 53 muy destruido y el 23 repuesto con un puente en extensión sobre el 24 que presenta movilidad evidente. En la exploración radiológica se detectan los caninos incluidos en posición horizontal y elevada, sin ninguna manifestación clínica ni signos inflamatorios alrededor. Al tratarse de un paciente de 55 años y valorar la situación se decide, según sus deseos, no tocar estas piezas limitándonos a un control periódico en lo sucesivo. En la radiografía también se detecta el buen estado de la raíz del temporal 53 y el ensanchamiento del espacio periodontal alrededor de la raíz del pilar 24 (lo que unido a la ausencia de sondaje y sangrado nos orienta a una movilidad de causa oclusal por sobrecarga y por lo tanto fácilmente reversible al eliminar el factor que la provoca). Existe la ausencia de la pieza 46 que se decide reponer con un implante unitario. Para tratar el frente anterior se decide rehacer la Guía Anterior con porcelana total sin metal. Para ello se proyecta endodonciar el 53 y reforzarlo con un perno para cubrirlo con una carilla de porcelana. En las piezas 12, 11 y 21 se construirán carillas de porcelana. Para reponer el 23 se construirá un puente total de cerámica Empress II sobre los pilares 22 y 24 (con ello amortiguaremos la sobrecarga oclusal del premolar con movilidad.) Preparación dentaria Dependiendo del caso a tratar haremos un tipo de preparación u otra, aunque siempre será muy útil fijarnos en nuestro encerado de estudio para establecer los límites de las restauraciones. Como normas generales podemos tener en cuenta:    -- Procurar no sobrepasar en la preparación el grosor del esmalte, pues en él obtendremos los más altos valores de adhesión.    -- En dientes con discoloraciones muy intensas haremos preparación más profunda que proporcione más espesor a la cerámica y mayor capacidad de enmascaramiento.    -- En incisivos superiores haremos preparaciones para carillas en la cara vestibular y terminación en el borde incisal, no realizando ya preparaciones en V, ya que, según los estudios de Pascal Magne, en esta zona palatina de los incisivos superiores es donde más fuerzas de tensión se acumulan trasmitiéndose a la cerámica y provocando fisuras. En la Figura 2 se aprecian las distintas preparaciones para carillas: en V para el diente 53 (Figura 3), en la cara labial para los dientes 12, 11 y 21, extendiéndonos lo mínimo a la cara palatina. En las piezas 22 y 24 preparamos para coronas completas. Salvo en el diente 53, que presenta gran discoloración, el límite de la preparación es claramente supragingival. Esta es una de las grandes ventajas de estas restauraciones pues, al ser translúcidas, permiten la iluminación de la raíz del diente y la transición de la porcelana-diente se hace casi imperceptible, consiguiendo márgenes estéticos aunque estén en zonas visibles. De estas preparaciones tomaremos unas impresiones fiables utilizando siliconas con la técnica de dos consistencias en dos estadios. Los modelos se prepararán en el laboratorio y los montaremos en un articulador semiajustable. Provisionales Al ser unas preparaciones mínimas, las piezas dentarias vitales no quedan con demasiada sensibilidad, por lo que preferimos utilizar unos provisionales de acrílico en forma de férula removible que reproduce la morfología del encerado y se retienen por fricción (Figura 4). Estos provisionales se llevan todo el tiempo, excepto a la hora de cepillar los dientes que se retiran y se puede higienizar el paciente perfectamente. Así evitamos el eterno problema de cementación provisional con filtración e inflamación que entorpece sobremanera la cementación definitiva de las restauraciones. Al colocar esta férula recibimos una valiosa información en cuanto a parámetros estéticos, fonéticos y funcionales, por lo que su colocación la realizamos con el técnico de laboratorio, planificando en este momento a grandes rasgos la morfología, tamaño, color y demás características de las restauraciones definitivas (Figuras 5 y 6). Construcción de las restauraciones Hay muchos sistemas para construir restauraciones de cerámica total, clasificándose básicamente en tres grupos:    • Porcelanas feldespáticas.    • Porcelanas inyectadas tras patrón de cera (Tipo Empress).    • Porcelanas torneadas por sistemas CAD-CAM (Tipo Procera, Cerec, etc.). Cada sistema tiene sus indicaciones, aunque para carillas los sistemas más utilizados son los de inyección y las feldespáticas. Ya veremos en la siguiente parte del artículo la elaboración de las inyectadas. Nos gusta hacer una prueba de las restauraciones en fase de bizcocho, para comprobar los diferentes parámetros de ajuste, estética, forma, color, etc. (Figura 7). Si todo va bien, se terminarán las restauraciones (Figuras 8 y 9). Preparación de la cerámica Uno de los factores en que se basa el éxito de esta técnica es la capacidad que tiene la porcelana de grabarse ante la acción de un ácido fuerte. La cerámica está formada por la unión de diferentes sustancias minerales cristalizadas, con distinta composición y características físico-químicas. Esto hace que se disuelvan, tras estar expuestas al ácido, en diferente velocidad y magnitud. Al desaparecer estos cristales se crean unos huecos en la superficie que variarán según su tamaño y composición originales, pero lo suficientemente profundos e irregulares para que una resina penetre en ellos en estado fluido y al polimerizarse se agarre de una forma extraordinaria. En esta sólida unión micromecánica se basa los tremendos valores de unión que se consiguen entre la resina compuesta y la porcelana, sin duda uno de los secretos de la fiabilidad de estas restauraciones. En cuanto a la preparación de la porcelana es aconsejable hacer el grabado en la clínica después de haber hecho todas las pruebas necesarias, para no estropear la superficie, es por eso por lo que describimos esta fase en la 1ª parte del artículo. Para manejar más cómodamente estas restauraciones las clasificamos en un bloque de silicona pesada, introduciendo su cara glaseada antes de que fragüe la pasta (Figura 10). Se graban con ácido hidrofluorídrico al 10 por ciento durante 90-180 segundos según el tipo y grosor de la cerámica (Figura 11). Después se lavan abundantemente (Figura 12), y siempre queda una película de color blanquecino que son sales de la disolución de los cristales de la cerámica al grabarse. Esta capa reduce la adhesión al impedir el contacto de la resina con la superficie grabada, por lo que hay que eliminarla por completo: Se sumergen las carillas durante 4 minutos en alcohol al 95 por ciento en un baño de ultrasonidos (P. Magne) (Figura 13). Por último se silanizan para aumentar los valores de adhesión al sumar una unión química a la unión micromecánica del grabado. Se silaniza usando un silano que se deja actuar tres minutos. Para aumentar la fuerza de adhesión debe estar totalmente seco, por lo que se mete en un horno a 100º durante 1 minuto, o se seca con un secador de pelo durante ese tiempo (Figura 14). Cementación de las restauraciones Nosotros somos partidarios de realizar una CEMENTACIÓN MÚLTIPLE de las restauraciones. Le encontramos muchas ventajas en cuanto ahorro de tiempo, asentamiento predecible de todas las carillas y manipulación de los tejidos blandos con la resina ya fraguada sin peligro de contaminación por sangre. El único inconveniente son las mayores consecuencias de un eventual accidente en esta fase. Es muy importante el tener todo preparado y que todo el equipo conozca los pasos a realizar. No queremos tener ningún imprevisto en esta fase tan importante. En cuanto a los dientes convendrá que estén bien anestesiados y que procedamos a una cuidadosa limpieza y desinfección, para lo que es útil usar una mezcla de polvo de piedra pómez con jabón quirúrgico aplicada con un cepillo de profilaxis. Cuando existan dientes con grandes reconstrucciones de composites, como en este caso el 53, haremos una "asperización" de la superficie del composite chorreándolo con una microchorreadora para boca (yo uso la Rondoflex de Kavo), con lo que aumentamos sobremanera la capacidad de adhesión de estas resinas ya polimerizadas hace días (Figura 15). Para la cementación son recomendables composites fluidos fotopolimerizables con suficiente relleno, siempre que la luz pueda atravesar las restauraciones. (Yo utilizo sobre todo el Tetric Flow de Vivadent.) Estos composites nos permiten un mayor tiempo para eliminar los sobrantes antes de polimerizarlos. Si queremos usar composites de fraguado dual podemos utilizar el Variolink II de Vivadent o el Calibra de Dentsply, pero sus indicaciones considero que deben ser mucho menores. Es útil, para evitar pasos estresantes, el tener las restauraciones cargadas con la resina al ir a llevarlas a boca, para ello utilizamos una caja negra que aísle de la luz donde metemos el bloque de silicona putti con las carillas clasificadas y cargadas de resina. En cuanto a la cara interna de la carilla, si utilizamos un composite lo suficientemente fluido, lo podemos poner directamente sobre la porcelana y penetrará bien en las retenciones de la porcelana grabada. Si el composite no es tan fluido podemos poner una capa de resina líquida o de adhesivo que lleve resina en su composición, pero nunca lo fotopolimerizaremos por el riesgo de crear capas gruesas que interfieran con el asentamiento de la carilla. Nuestras manos irán desprovistas de guantes (para tener más tacto y evitar contaminación con los diferentes "lubricantes" que les ponen), las lavaremos cuidadosamente y las desengrasaremos con alcohol (a ser posible a la vista del paciente). En este caso clínico cementamos primero las 4 carillas y después el puente. Haremos un grabado ácido durante treinta segundos de todas las superficies a adherir en esta fase (Figuras 16, 17 y 18) y aplicaremos un adhesivo que no cree capa y no interfiera con el asentamiento de las carillas (yo uso fundamentalmente el Excite de Vivadent y el Prime Bond NT de Dentsply) (Figuras 19 y 20). Iremos a la caja con las restauraciones cargadas de resina y las iremos cogiendo (Figuras 21). Es bueno humedecer los dedos con resina líquida para no contaminarlas y que no se peguen. Las pondremos sobre cada diente correspondiente, asentándolas con firmeza y eliminando los sobrantes con pinceles limpios, bastoncillos de algodón, etc. (Figuras 22 y 23). Según la estabilidad de las restauraciones, el estado de la encía y demás factores que nos permitan manipular los sobrantes sin mover ni contaminar, eliminaremos la mayor cantidad de resina antes de polimerizar. Es muy útil pasar tiras de acetato entre los dientes para que arrastren el composite interproximal, con cuidado de no tocar las papilas y originar sangrado. Después de haber eliminado estos sobrantes nos gusta hacer una fijación inicial de las carillas con una lámpara provista de una boquilla estrecha, con lo que aún podemos eliminar más sobrantes no polimerizados sin riesgo de mover las restauraciones (Figura 24). Cuando hemos eliminado la mayor cantidad de sobrantes posible hacemos una polimerización total con dos o tres lámparas (Figura 25), aplicando por lo menos 2 minutos de luz por cada zona de diente que abarque la boquilla de la lámpara. Con esto conseguimos una total polimerización de la resina, compensando con tiempo de aplicación la pérdida de energía provocada por el grosor de la cerámica. Normalmente se dejan las restauraciones con pocos sobrantes, pero para individualizarlas por completo es muy útil la segueta Cerisaw de la casa Denmat (Figura 26) y las tiras metálicas de diamante de la casa Gc (Figura 27), en diferentes granos para conseguir un perfecto pulido interproximal. Para pulir los márgenes cervicales nos gusta mucho el sistema Proxosape de la casa Intensiv, movido por la cabeza de Kavo que transforma el movimiento rotatorio del micromotor en uno de vibración longitudinal de 0´4 milímetros de amplitud consiguiéndose un suave y eficaz pulido de esta zona tan crítica (Figura 28). Por último hacemos un pulido de todas las superficies con gomas de silicona del sistema Astropol de Vivadent (Figura 29). Para el puente total de cerámica hacemos exactamente el mismo tipo de cementación en cuanto a preparación de los pilares y pasos adhesivos (Figuras 30 y 31). Si además de hacer minuciosamente todos estos pasos hemos cuidado los detalles funcionales y de oclusión que hemos descrito antes, estamos ante una de las restauraciones que más satisfacciones nos pueden proporcionar a nosotros y a nuestros pacientes (Figuras 32-34). Figura 1: Boca del paciente antes del tratamiento. Obsérvese la presencia del diente 53 muy destruido y el 23 repuesto con un puente en extensión inaceptable estética y funcionalmente Figura 2: Visión de las preparaciones dentarias. Los incisivos se han preparado para adherir las restauraciones por la cara vestibular Figura 3: Detalle de la preparación del 53, una vez reconstruido con un perno estético Figura 4: Férulas de acrílico reproduciendo el encerado y que se utilizarán como provisionales removibles Figura 5: Los provisionales se retienen por fricción y permiten un perfecto mantenimiento al poderlos remover el paciente para la higiene Figura 6: Los provisionales nos aportan gran cantidad de información para las restauraciones definitivas Figura 7: Prueba en boca de una fase de laboratorio de las restauraciones Figura 8: Carillas y puente total de cerámica terminados en el laboratorio Figura 9: Obsérvese la cantidad de cerámica que adheriremos al diente 12 para transformarlo completamente Figura 10: Clasificación de las restauraciones en un bloque de silicona pesada Figura 11: Grabado de la superficie de cerámica a adherir con ácido hidrofluorídrico al 10% durante 3 minutos Figura 12: Lavado abundante del ácido Figura 13: Baño en alcohol de 95% en ultrasonidos para eliminar las sales contaminantes de la superficie grabada Figura 14: Silanización dejando actuar tres minutos y secando con calor seco durante un minuto (aquí con secador de pelo) Figura 15: Para aumentar la adhesión a composites los asperizamos con una microchorreadora (Rondoflex de Kavo) Figura 16: Comienzo de la aplicación del ácido ortofosfórico. Protegeremos el diente adyacente con tiras de acetato. En dientes con terminación subgingival pondremos hilo de retracción Figura 17: Aplicación de ácido a los 4 dientes que recibirán carillas Figura 18: Lavado del ácido y aspecto de la superficie dentaria preparada para la adhesión Figura 19: Aplicación del adhesivo Figura 20: Eliminación del solvente y fotopolimerización del adhesivo Figura 21: Carilla cargada con composite fluido lista para su colocación Figura 22: Colocación de la carilla, retirando sobrantes de resina con un pincel Figura 23: Eliminación de sobrantes con pinceles nuevos sin movilizar las restauraciones Figura 24: Polimerización inicial con boquilla de pequeño diámetro y asentando firmemente la carilla en su posición Figura 25: Polimerización total después de haber eliminado la mayor cantidad de sobrantes posible Figura 26: Individualización mediante una segueta interproximal Figura 27: Pulido interproximal con tiras abrasivas de diamante Figura 28: Pulido de los márgenes cervicales con el sistema Proxosape de Intensiv Figura 29: Pulido final con copas de silicona Figura 30: Para el puente total de cerámica haremos la misma cementación adhesiva que para las carillas Figura 31: Polimerizaremos durante un total de dos minutos de luz por cada superficie de diente que abarque la boquilla de la lámpara Figura 32: Aspecto final de las restauraciones de porcelana total adherida Figura 33: Aspecto final del trabajo. Obsérvese La transformación del diente temporal 53 en 13 y cómo los márgenes claramente supragingivales son muy poco perceptibles al "iluminarse" la raíz a través de las restauraciones Figura 34: Antes y después, donde se ha conseguido no sólo Estética sino también Función al construir una Guía Anterior correcta que dirige la oclusión y desoclusión dentaria

 

 

  

Porcelana total adherida: técnica paso a paso en clínica y laboratorio
Fases de laboratorio INTRODUCCIÓN Solamente podemos conseguir unos resultados altamente satisfactorios si desde el comienzo del tratamiento se llega al convencimiento de que una buena planificación protésica conjunta por parte del clínico y del protésico dental es fundamental. En primer lugar y antes de comenzar todo tratamiento, se toman unas fotos del estado en el que se encuentra la boca del paciente, junto a unas impresiones de alginato (que nos servirán para los futuros modelos de estudio), ceras de mordida en relación céntrica, arco facial, etc. (Figura 1). En clínica se estudian las expectativas del paciente, las cuales posteriormente se comentan entre clínico y técnico con el fin de llegar a un mejor resultado, tanto estético como funcional. Los modelos obtenidos se montan en articulador semiajustable y procedemos a realizar su estudio y posterior encerado diagnóstico. Este encerado de estudio sirve para determinar si el tratamiento a seguir será de prótesis fija o removible, metal cerámica, cerámica total, implantes, removible combinada, etc. En el caso que nos ocupa, decidimos que este será por medio de cerámica total. Con cerámica inyectada IPS Empress en piezas 13-12-11 y 21 con sistema de capas e IPS Empress 2 y recubrimiento con cerámica IPS Eris for E2 en piezas 22-23-24 reponiendo pieza 23. Posteriormente, se le hará una pieza sobre implante en 46 con muñón sobre poste pilar de titanio tallable de BTI (Biotechnology Institute), al que le damos tanto la dirección como el perfil de emergencia que mejor se adapte a la pieza en cuestión. El material con el que están fabricados estos postes pilar de titanio es ceramizable con las cerámicas especiales para titanio, y así crear márgenes de porcelana de una forma sencilla y económica. FASES DE ELABORACIÓN DEL TRABAJO Provisionales El encerado de estudio nos puede servir para la realización de un provisional el cual se colocará justo después del pretallado. Sobre este pretallado que nos envían de clínica, hacemos un encerado que nos sirve de referencia para determinar las zonas de retallado y conseguir un mejor resultado final. Estas zonas serán las que en el encerado den una mayor transparencia en las zonas de vestibular o en oclusal, en zona gingival (marcando para hacer gingivectomía y conseguir mejor línea de sonrisa gingival, estética rosa) o en piezas antagonistas, para mejorar plano oclusal o estético (piezas en malposición o extruidas). Este encerado, que será lo más aproximado posible al resultado final en cerámica, nos servirá para hacer un provisional de media o larga duración. Lo hacemos ferulizado con todas las piezas (de 13 a 24) de manera que no se necesita cementar. Se retiene por fricción y por la presión del mismo arco que producen las piezas. Así, de esta manera se mantiene una mejor higiene y, por consiguiente, un mejor estado de la encía, importante para la posterior cementación. Este provisional sirve tanto para la protección de las piezas talladas como para ayudar a que el/la paciente se acostumbre a la nueva estética, fonética y/o función (Figura 2). • En aquellos casos más críticos en los que el/la paciente quiere seguridad en el resultado final, recurrimos a un truquito. Hacemos un provisional antes de tallar y con esta pieza se puede valorar el efecto estético que puede llegar a tener con el tratamiento que se le propone. Estos provisionales los realizamos de la siguiente forma: En el modelo de estudio de alginato de precisión, se le reproduce o se le da la forma que consideramos que pudiera haber perdido, por desgaste natural (transcurso del tiempo) o por desgaste por bruxismo, bulimia o malposición de las piezas, las cuales se quieren alinear. El encerado se hace con una capa muy fina sobre las piezas a reproducir, de tal forma que no sobredimensionemos en exceso el tamaño en la zona vestibular aunque sí alargamos lo necesario en incisal o palatino. A este encerado se le toma una llave de silicona tipo Putti de laboratorio y se pasa a resina autopolimerizable SR. Ivocron (técnica de vertido) con el color más aproximado al de boca. Esta pieza en resina, se debe trabajar o repasar con sumo cuidado, pues es muy frágil debido al poco grosor. Se pule, se coloca en boca y así, tanto el clínico como el técnico y por supuesto el/la paciente, podemos valorar conjuntamente el resultado. Podemos reducir o aumentar forma y tamaño según valoración, incluso en algunos casos se puede aconsejar al paciente que se los lleven a casa para que junto a sus familiares concretar y evaluar el resultado obtenido, siempre dentro de unas limitaciones provocadas por el tipo de material empleado. Estas piezas se retienen en boca por adhesión con la saliva o por medio de un poco de vaselina sólida depositada en el interior de las coronas o seudocoronas. En casos de tinciones severas, también se pueden hacer provisionales para valorar el resultado final. En la mayoría de estos casos se quiere que el cambio de color sea radical, pasando de un color gris-marrón a un blanco “tipo sanitario”, por lo que se pueden hacer estas piezas con intensivo blanco de resina, que aparte de ser un material muy opaco, tapa lo suficiente la pieza natural y se puede ver el efecto tan poco natural que produce un blanco tan artificial. En estos casos, el grosor de la capa de encerado y posterior resina debe de ser algo más voluminoso, de forma que tape bien tanto en el provisional como en el posterior tratamiento definitivo, ya que el labio acepta perfectamente la falta de volumen pero no el exceso. Por supuesto, todos estos tratamientos se deben documentar con modelos y fotografías, que nos servirán de soporte para futuros planteamientos o problemas, y para hacer comparativas del antes y después. Preparación del modelo Una vez que en clínica se retallan estas piezas siguiendo las directrices marcadas sobre el modelo de pretallado, se toman nuevas impresiones con siliconas o poliéteres, las cuales se vacían con escayolas de tipo IV o con material tipo resina Epoxi. Fraguado el material (en este caso escayola tipo IV), se procede a su preparación antes de su posicionamiento en articulador semiajustable. Primero, se individualizan los muñones y se repasan respetando la zona de seguridad de estas piezas, dejando justo por debajo de la preparación del hombro aproximadamente de 0,5 a 1 m/m sin reducir el volumen de la escayola, sólo redondeando los bordes que se producen al seguetear. Con esta preparación es difícil que se fracturen los bordes de los muñones, también se les refuerza con una película de endurecedor de muñones (de Bredent), que tapona los poros superficiales, es incoloro y crea una capa uniforme de solo 2 micras. A continuación, colocamos dos capas de espaciador: la primera (amarilla) cubriendo toda la superficie de la preparación y la segunda capa (roja), que cubra solamente la zona central, aproximadamente a 1 m/m del límite de tallado, cada capa da un grosor aproximado de 10 micras (Figura 3). Encerado definitivo y pruebas Sobre el modelo previamente preparado y montado sobre un articulador semiajustable (Girbach), modelamos en cera las piezas que inyectaremos con la cerámica IPS Empress. Usamos ceras que no dejan residuos durante su combustión, evitando así la posibilidad de contaminación por partículas de carbón. Realizamos un modelado total de la restauración (full wax-up) tanto de las coronas o carillas anteriores (13-12-11-21) como del puente (22-23-24). A este encerado le tomamos una llave de silicona. (Me gusta que la cera sea modelada en la totalidad de su forma, tendremos mejor control del resultado final.) Ayudados por la llave de silicona, confeccionamos los puntos de unión de la pieza póntica y pilar. Utilizamos las piezas de plástico calcinable prefabricadas IPS Conector, que garantizan la correcta sección del conector entre la pieza póntica y pilar. Son piezas auxiliares con forma anatómica y con una variedad de tamaños diferentes que sirven para dientes anteriores, caninos o premolares tanto superiores como inferiores (Figura 4). Rige la norma de por lo menos 16 milímetros cuadrados de superficie de conector y, sobre todo, el principio de soporte en T, la altura es más importante que la anchura. El grosor mínimo de la estructura debe ser de 0,8 mm. El grueso de la pared de la estructura debe ser mayor que el grosor del material de capas. En casos como el que estamos detallando, al no tener un espacio desde basal o cuello (gingival) hasta oclusal lo suficientemente amplio, es preferible dejar la zona oclusal o palatina más voluminosa, o no reducirla para poner el material de capas. El núcleo de cerámica inyectada es el componente más resistente de este sistema. Estas zonas se pueden maquillar consiguiendo el mismo efecto de color (Figura 5). Para evitar problemas de sobrecalentamiento en el repasado de la cerámica, la cera se debe modelar con la forma y grosor definitivo. Una vez realizado el encerado según los parámetros establecidos en cuanto a estética y función, se procede a colocar estas piezas en revestimiento y su posterior inyección de cerámica según la técnica elegida (IPS Empress o IPS Empress 2) en el horno de inyección EP600. Repasado y confección de la cerámica Finalizado el proceso de inyección, retiramos rápidamente el cilindro del horno EP 600 y lo colocamos en una base de rejilla o en posición inclinada (preferible), de manera que toque solamente el borde superior e inferior del cilindro (haciendo ángulo de 45º, entre la pared y el suelo), así conseguimos un enfriamiento rápido y homogéneo. Después del enfriamiento del cilindro procedemos a la eliminación del revestimiento. Recortamos con discos de carborundo reforzados con fibra de vidrio, eliminando el exceso de material en las zonas más gruesas. Después con perlas de brillo llegamos a la zona de cerámica con una presión de 4 bares y con una presión de 2 bares hasta la cerámica inyectada. El arenado debe llevar la dirección longitudinal de las piezas y nunca arenar la parte interna de las coronas o carillas de frente, puede provocar fracturas. Las piezas 13-12-11-21 se repasan y ajustan sobre el modelo. Primero, separando los bebederos de inyección con disco de diamante macizo y a pocas revoluciones (10.000), hacemos una marca poco profunda en todo el diámetro del bebedero, para iniciar el corte, y después presionando algo más, se desprende el puente por la zona marcada. La superficie de las coronas las repasamos con fresas de diamante (Diagen-Bredent). El repasado de estas coronas lo hacemos manteniendo la forma inicial, retocando primero la parte interna de la pieza dando entrada sobre el muñón y seguido repasando muy superficialmente la cara vestibular. Los puntos de contacto los controlamos con papel de articular de un grosor mínimo (8 micras). Este paso es muy importante. Si las piezas mantuvieran contactos excesivos, podrían tener efecto dominó, arruinando el resultado final del trabajo. El proceso de trabajo para el puente inyectado con cerámica Empress 2 es muy similar a las coronas, ya repasadas. Dejamos enfriar el cilindro y eliminamos el revestimiento con perlas de brillo, según el procedimiento descrito anteriormente. El repasado puede originar problemas por tensión en la cerámica, debido a un sobreca-lentamiento, por lo que se debe refrigerar con agua y repasar a bajas revoluciones. Cortamos los bebederos marcando el diámetro del jito con el disco de diamante y humedeciendo repetidas veces en agua toda la pieza inyectada, no cortamos cada jito hasta el final, más bien pasamos de uno a otro alternativamente. Cuidado de no repasar entre piezas con disco, pueden formarse zonas de fractura que debiliten la resistencia de la restauración. La pieza inyectada presenta una capa de reacción que debemos eliminar con líquido Invex (contiene < 1% de ácido fluorhídrico), durante 10 a 30 minutos máximo en baño de ultrasonido. Con óxido de aluminio de 100 micras y a 1 bar de presión se elimina una fina capa superficial de reacción. La no eliminación de esta capa puede dar problemas de unión entre las cerámicas o posteriores fisuras (Figuras 6 y 7). Aunque parece que el protocolo a seguir es más complicado y laborioso que con la cerámica Empress 1, es sin embargo sencillo y muy agradecido, con resultados altamente estéticos, funcionales y satisfactorios. Con las piezas en este estado se hace una prueba en boca. El probar las coronas con la forma total, sirve de referencia para que podamos valorar el efecto estético, línea de sonrisa, largo incisal, fonética, color, etc. (Figura 8). Durante el tiempo que transcurre entre la colocación de los provisionales y la prueba de la cerámica, los pacientes, que en principio suelen quejarse del tamaño excesivo de estas piezas, ven aproximarse mucho más al ideal de dientes que ellos desean. Estratificación de la cerámica Empezaré por describir el paso a paso, con mi forma de estratificar la cerámica Empress sistema de capas. Primeramente reducimos la corona hasta obtener una cofia en la que le hemos dejado el espacio necesario para la colocación de los efectos dentinarios, mamelones, incisal, transparentes, etc. El fabricante recomienda un grosor mínimo de 0,8 m/m. En casos extremos mi límite conseguido está entre los 0,4 o 0,5 m/m. (Cuidado, esto se consigue con la suficiente experiencia y en casos con una estructura homogénea.) Dependiendo del caso, se puede trabajar sobre todas las piezas a la vez o en piezas alternas, de manera que nos ayudamos de la forma, largo y ancho de una pieza, para hacer la siguiente. Cuando estas primeras piezas están terminadas, seguimos el mismo procedimiento con las que antes nos servían de guía, pasando a ser guías las que ya están cocidas y ajustadas. Con la suficiente experiencia se pueden hacer todas las coronas de una vez. (Este ha sido el procedimiento en este caso.) Reducimos dejando una superficie irregular, marcando bien los mamelones y toda la cara vestibular, con esto conseguimos que la luz al chocar contra esta superficie se difumine y distribuya en todas las direcciones, sobre todo en sentido horizontal, ya que la rugosidad está más pronunciada en sentido longitudinal vestibular. Con esto conseguimos mejor volumen a la vez que un efecto más natural (Figura 9). Comenzamos la aplicación de las capas cerámicas, primero con una capa lechosa del color base sobre toda la superficie, acto seguido, colocamos un poco de dentina opaca naranja con mezcla del color base en zonas proximales. En zona central (ecuador) de la pieza, colocamos un poco de masa opaca blanca con mezcla del color base (nos sirve de guía para ajustar la claridad) y terminamos de reconstruir la corona con dentina del color elegido, formando los mamelones con su masa MM1 y reforzando en el mamelón central con un poco de anaranjado MMO más acentuado en la parte distal que en la mesial de este mamelón. Para remarcar estos efectos coloco translúcido neutro entre mamelones y en zonas distales y mesial. Termino el borde incisal con un hilo de este translúcido reforzando en los extremos de las coronas (Figuras 10-12). En este caso he procedido a cocer estas capas por separado para una mejor explicación del proceso de colocación de las distintas capas. Termino la confección de estas coronas, aplicándoles una capa de incisal o transparente (dependiendo del efecto conseguido o del color), con una segunda cocción (Figura 13). Cocemos estas coronas y las ajustamos sobre el modelo de muñones no individualizado (evitamos el efecto dominó). Pasamos a la confección del puente, inyectado con la cerámica Empress 2 (compuesto por una cerámica de litio-disilicato-vidrio, con resistencia a la flexión de 350 Mpa.) y al que recubriremos con el nuevo material de modelado IPS Eris for E2 (con vitrocerámica de apatita de flúor, más ajustado al material de la estructura). El núcleo es el responsable de la estabilidad de estos trabajos, como ya comentamos en la confección de la estructura en cera. El grosor de la cerámica de capas no debería ser superior a un tercio del grosor total. Si la capa de cerámica Eris es demasiado grande se pueden producir tensiones o cambios de color. Tendremos mejor control del color, si hacemos un muñón con el material para muñones IPS Empress, con el cual conseguiremos un ajuste cromático óptimo. Si el espacio es suficiente, se puede hacer una cocción de preparación con la dentina del color elegido, cubriendo con una fina capa. Prefiero trabajar con los Shades Universal, con los que consigo un croma más profundo y lo refuerzo con intensivo de Stains, maquillando en las zonas mas críticas, bien por falta de espacio o para dar más profundidad. Sobre todo en zonas de unión, con algo de naranja o marrón, también en oclusal, con lo que consigo marcar mejor el fondo de los surcos. Cocemos esta preparación en el horno, sobre base de celdillas y rellenando con fibra de vidrio la parte interna de las coronas del puente, sujetándolo sobre espigas metálicas, de esta manera la estructura se mantiene estable en el soporte de cocción. Modelo como de costumbre, con las masas de dentina, impulse e incisal y transparentes, dando forma y volumen (Figura 14). La separación de los espacios interdentales la realizo solamente con la cerámica en crudo, durante la estratificación, llegando hasta el núcleo del puente con una espátula fina, de separación. De esta manera evito usar en estas zonas el disco de diamante, por el riesgo que conlleva (Figura 15). Una gran ventaja de esta cerámica es, que las temperaturas de cocción son más bajas, con lo que se ha mejorado mucho el punto crítico de cocción (800 ºC). La temperatura de cocción de Eris para la preparación es de 755 ºC máximo (también para las cocciones de dentina-incisal) y la cocción de glaseo o Stains mas baja (725 ºC) (Figuras 16 y 17). Retocamos en la superficie vestibular, produciendo los periquematies, los lóbulos de desarrollo, etc. Repasamos el puente y las coronas en forma y oclusión. Ajustamos con las piezas contiguas y se envía a clínica para la prueba final antes del pulido y glaseado (Figura 18). Pulido de la superficie y glaseo Usamos pulidores de diamante para cerámica (Kenda-Intensiv), con los que suavizamos toda la superficie, repasando con estos pulidores en todas las direcciones, de forma que toda la rugosidad producida sea más ligera, con efecto de diente con años. En la cocción de glaseo refuerzo con los Stains en las zonas que en la prueba en boca se quedaba corto en el efecto deseado, manchas de descalcificación, crac o fisuras en el esmalte, surcos oclusales, espacios interdentales, etc. (Figuras 19-23). Trabajar con estos distintos materiales (Empress y Empress 2) no supone ningún problema en el resultado final de esta rehabilitación, pues tienen un grado de efecto “camaleón” muy acentuado. En el laboratorio no le hacemos el tratamiento del grabado ácido en la cerámica, pues se puede contaminar al hacer las pruebas finales (ajuste, color o forma), por el simple contacto de los dedos, saliva o cualquier agente extraño, lo cual arruinaría el buen resultado final de estas restauraciones. (En la primera parte de este artículo, se explica a fondo el tratamiento adecuado para estas restauraciones.) Este tratamiento de la cerámica por norma se debe hacer siempre en clínica y después de todas las pruebas. El efecto final de estas restauraciones con cerámica total, son siempre altamente satisfactorias, al conseguir una excelente estética, perfecta integración y encías sanas gracias a la homogeneidad del material de capas empleado. Con todo esto, el resultado se traduce en un buen aspecto natural (Figuras 24 a 30). CONCLUSIÓN Para que el resultado final sea satisfactorio, todos los miembros del laboratorio deben seguir esta misma trayectoria, trabajando siempre en equipo y en total unión de conceptos, tanto en clínica como en laboratorio. Gracias a mi equipo, formamos un grupo compacto. EL AMARGO SABOR DE LA MALA CALIDAD PERDURA MUCHO MÁS TIEMPO… QUE EL EFÍMERO MOMENTO DE COMPRAR A BAJO PRECIO
Figura 1:

Figura 2: Provisionales

Figura 3: Preparación en boca y en el modelo. Conector de por lo menos 16 mm. El principio de soporte en T, la altura es más importante que la anchura

Figura 4: Con las piezas prefabricadas IPS Conector, tenemos la seguridad de que el punto de unión entre piezas pilar y póntica es el correcto. Conector de por lo menos 16 mm. El principio de soporte en T, la altura es más importante que la anchura

Figura 5: Puente modelado en cera con la forma y grosor definitivo

Figura 6: Cerámica inyectada después de arenar

Figura 7:

Figura 8: Puente repasado y ajustado al modelo. En la figura central se puede observar la zona de refuerzo en oclusal o palatino

Figura 9: Reducimos las coronas de forma irregular, creando una superficie que difumine y distribuya la luz en todas las direcciones

Figura 10: Estratificación de la cerámica, detalle

Figura 11:

Figura 12: Detalle capa a capa

Figura 13:

Figura 14:

Figura 15:

Figura 16: Cerámica de primera cocción y preparada para la cocción de correcciones

Figura 17: Cerámica cocida. Detalle

Figura 18: Coronas y puente ajustados en el modelo. Prueba en boca

Figura 19: Con la ayuda del material de muñones compruebo el correcto ajuste cromático

Figura 20:

Figura 21:

Figura 22:

Figura 23:

Figura 24:

Figura 25:

Figura 26:

Figura 27: ... y en boca

Figura 28: Igual en el modelo que ...

Figura 29: ... en la bocaFigura 29. ... en la boca

Figura 30:

Correspondencia
Rafael Pla García
C/ Martínez Villena n.º 21. Albacete (02001)
E-mail: rpla@airtel.net
Web:
www.clinicarafaelpla.com .
Pedro Pérez Blesa
C/ Francisco Fontecha n.º 5, 7.º E.
Albacete (02001)
E-mail: blesasl@ono.com