|
Introducción
Las tinciones y decoloraciones dentarias son un problema estético
importante en Odontología desde los tiempos más pretéritos. Así, se
recuerda el uso de orina como colutorio en la España prerromana, y
Estrabon, en el libro III de su Geografía, comenta: “A no ser que se
piense que viven ordenadamente los que se lavan y limpian los dientes,
tanto ellos como sus mujeres, con orines envejecidos en cisternas, como
dicen los Cántabros y sus vecinos…” 1.
A lo largo de la historia han aparecido recomendaciones higiénicas,
brebajes, etc., que tratan de mantener los dientes con apariencia
blanca” como signo de salud y limpieza, cuya repercusión social es
también reconocida no sólo por nuestra cultura, sino también por otras
culturas orientales, que han valorado desde siempre en gran medida la
blancura de los dientes. En la China ancestral las viudas teñían sus
dientes de negro, como signo de renuncia 2.
En definitiva, el blanqueamiento es un problema antiguo y no exclusivo de
la sociedad actual, en la que nos encontramos inmersos. Los mecanismos por
los cuales las técnicas de blanqueamiento dental actual se basan en la
oxidación de las moléculas responsables de las tinciones 3. Tres sustancias han sido
empleadas en el blanqueamiento de dientes vitales: Peróxido de Carbamida 4-12,
Peróxido de Hidrogeno 13, 14
y Perborato sódico 15 e incluso combinaciones de
algunos de estos productos 16, también se han empleado técnicas
de microabrasión del esmalte combinados con alguno de estos productos 13, 17.
Se ha propuesto blanqueamiento mediante férulas de forma ambulatoria con
un relativo éxito, pues depende mucho del paciente, el grado de motivación,
etc. Así, se proponen blanqueamientos nocturnos, mediante la utilización
de Peróxido de Carbamida fundamentalmente, en concentraciones variables
de unos autores a otros 5, 8, 11. Frente a los precursores
de este tipo de actuaciones en casa aparecen diversos sistemas que se
basan en un blanqueamiento realizado y controlado directamente en la
consulta odontológica, por considerar que de este modo se puede tener un
mayor control profesional, sobre los tiempos y sistemas aplicados, lo cual
permite aplicar sustancias más agresivas, como el Peróxido de Hidrógeno
al 35 por ciento o incluso la aplicación de técnicas microabrasivas en
las que se emplea ácido clorhídrico y Piedra Pómez 17.
Desde los primeros tiempos se ha tratado de favorecer la liberación de oxígeno
de la forma más rápida posible para que su actuación fuese lo más
eficaz, para ello se han utilizado todo tipo de sistemas físicos capaces
de aportar energía, que favorezca la liberación del oxígeno presente en
la mayoría de las sustancias utilizadas como agentes blanqueantes. Se ha
empleado la activación por calor aunque representa graves riesgos para la
pulpa y tejidos gingivales adyacentes, por lo que esta técnica es
considerada actualmente como poco recomendable. También se han aplicado técnicas
de blanqueamiento mediante ozonización por medio de cubetas especiales
conectadas con aparato generador de ozono, que se aplica conjuntamente con
sustancias blanqueadoras, tanto de aplicación clínica profesional como
ambulatoria 18-19. Recientemente se preconiza
que la aportación energética sobre los líquidos de blanqueamiento se
realice mediante la utilización de lámparas de luz de plasma (Ar-Xe) e
incluso mediante el empleo de láseres de Ga-Al/As diodo, sin embargo,
existe muy poca literatura científica capaz de avalar suficientemente el
empleo de estas tecnologías innovadoras, como una aparatología capaz de
aportar rapidez y fiabilidad. Son sistemas, por lo demás, comercializados
y casi siempre con un amplio apoyo publicitario.
¿En qué medida tales equipamientos son capaces de favorecer la realización
de blanqueamientos rápidos y fiables en una sola sesión clínica? Este
es el motivo principal del presente estudio, así como anotar aquellas
molestias, complicaciones e inconvenientes, que la aplicación de tales
sistemas puede acarrear en los pacientes. También interesa valorar en qué
medida la publicidad comercial es fiable en cada caso, así como los
costes económicos.
Junto con los de los líquidos blanqueadores y productos de aislamiento
recomendados para cada caso.
Objetivos
1. Realizar una revisión bibliográfica actualizada de los principales
sistemas de blanqueamiento sobre dientes vitales.
2. Establecer un protocolo de valoración para dos sistemas de
blanqueamiento con apoyo de luz en una sola sesión, de acuerdo a las
dosis y tiempos mínimos recomendados por cada fabricante.
3. Comprobar la eficacia y posibles efectos secundarios de los agentes
blanqueadores, recomendados para cada sistema (respetando las
concentraciones, tiempos y precauciones de aplicación).
Material y método
La metodología y el material y equipamientos aplicados se realizó de
acuerdo con los siguientes apartados:
a) Selección de pacientes y dientes.
Se seleccionaron 12 dientes anteriores de 4 pacientes. Cuatro de ellos
participaron en un grupo al que se le aplicó luz de plasma, y sólo dos
en el que se aplicó luz láser. Precisamente a estos últimos se les
aplicó un modelo experimental de boca partida, es decir, la mitad de los
dientes anteriores se trataron con una luz y sistema de blanqueamiento y
la otra mitad con el otro.
b) Medición del blanqueamiento.
Para ello se utilizó un medidor de color Ueda-Cromat, de Homeba (Fig.
1), que se colocaba en el centro de la cara vestibular de cada
diente evaluado. Para asegurarse de que la medición se realizaba todas
las veces en la misma zona, las caras vestibulares de los dientes fueron
divididas en tres zonas en sentido longitudinal (gingival, media e
incisal) y a su vez en sentido mesiodistal (mesial, media y gingival); de
este modo las caras vestibulares quedan divididas en nueve áreas, todas
las mediciones se realizaron en el cuadrante central de cada cara
vestibular de los dientes experimentales, lo cual era comprobado gráficamente
en la pantalla del ordenador conectado al colorímetro (Fig. 2).
El medidor dio el color del diente en la escala Vitapan Classic. Esta
escala consta de 16 colores y se puede ordenar según su escala de
claridad de color (value), de modo que el color B1 es el más claro y el
C4 el más oscuro (Tabla
1), de forma que si algún diente tenía dos colores en una
determinada proporción en la zona de medición, se promediaba respetando
esa proporción.
c) Desarrollo experimental y mediciones.
Inicialmente se midió la claridad del color de cada uno de los dientes,
para lo cual se empleó el puntero de medición del colorímetro, que se
aplicaba perpendicularmente al área predeterminada, procurando que
siempre fuera la misma en cada una de las mediciones realizadas mediante
control de pantalla (Fig.
3). Se realizaron tres mediciones: antes de empezar (1.ª
medida), después de una tartrectomía (2.ª medida) y, finalmente, una
vez finalizado el tratamiento blanqueador con luz de plasma o láser (3.ª
medida).
En todos los pacientes se realizaron fotos clínicas de las arcadas
dentarias, tanto previas como posteriores a cada una de las fases, para lo
cual fue utilizada una cámara Yasica Dental Eye II (Fig. 4).
d) Procedimientos de blanqueamiento.
Se efectuaron dos tipos de tratamientos:
1. Con lámpara de luz de plasma. En este grupo participaron cuatro
pacientes (dos de ellos sólo con una hemiarcada de los dientes
anteriores). Se aplicó a los dientes un gel blanqueador con peróxido de
hidrógeno al 35 por ciento (recomendado por el fabricante) y se aplicaron
dos pasadas por diente de 3 segundos de duración en cada cara vestibular
con una terminal para blanqueamientos de una lampara Wave Lighy, de DMD (Fig.
5).
2. Con luz láser. En este grupo participaron dos pacientes que ya habían
participado en el grupo anterior, con las otras hemiarcadas. Se aislaron
los dientes a tratar con cera y un gel aislante (Fig. 6), tras lo cual se aplicó
durante 15 minutos un gel blanqueador de peróxido de hidrógeno al 35 por
ciento (recomendado por el fabricante del equipamiento) (Fig.
7), realizándose dos pasadas de 30 segundos cada una empleando
un láser Opus 10 de diodo, CW, Ga Al As (0,5-10 watios de potencia), por
cada diente con una potencia de 1,6 W en pantalla, y aplicándose dos
pasadas de 30 segundos en cada cara vestibular de los dientes de las
hemiarcadas destinadas al tratamiento con láser (Fig. 8 y 9).
e) Análisis estadístico.
Se efectuó una estadística descriptiva partiendo del promedio de
puntuaciones de claridad de color dado a cada paciente en cada uno de los
dientes sometidos a estudio en cada una de las mediciones. Con la medida
obtenida en cada paciente, se calcula la media y desviación estándar de
cada grupo experimental tras cada una de las medidas. También se efectuó
un test de la t de Student para muestras independientes, con el fin de
comparar la posible diferencia existente entre ambos sistemas. Finalmente,
y dado que los tamaños eran muy pequeños, se efectuó un cálculo de
tamaños muestrales y del error beta.
Resultados
Los resultados obtenidos se reflejan en la Tabla 2, observándose que no
aparecen diferencias estadísticamente significativas. Debe observarse que
se han comparado las diferencias con la medida de claridad inicial
indicando cuánto se han aclarado, es decir, la diferencia entre la
inicial y la obtenida al final del estudio con cada método. Al ser el
tamaño muestral muy pequeño, hemos efectuado un cálculo del error beta
y observamos que es muy alta (b = 0,8389), por lo que el test es poco
potente por falta de tamaño. Ahora bien, la diferencia de medias es alta
y un cálculo de tamaños muestrales nos indica que con 19 sujetos por
grupo podríamos encontrar diferencias estadísticamente significativas,
si realmente existieran.
La valoración clínica del blanqueamiento fue determinada subjetivamente
una vez finalizada la sesión, tanto por los pacientes como por el equipo
investigador, mediante una comparación (antes-después) al terminar la
sesión. El control fotográfico confirmó un cierto grado de
blanqueamiento global del sector anterior dental de todos los pacientes, más
apreciable en los pacientes que partían de una coloración más oscura
(Figs. 10
y 11).
De cualquier forma, no se apreciaron variaciones entre las hemiarcadas en
las que se empleó un sistema u otro.
Discusión
El primer trabajo científico en la literatura sobre blanqueamiento vital
con férula nocturna, de Haywood y Heyman, planteó una duración de
tratamiento de 5 a 6 semanas y recomendó 6 semanas, aunque los autores
observaron que algunos pacientes podían responder en sólo dos semanas 19.
La ADA, en su sello de aceptación para productos de blanqueamiento que
contienen peróxido, especifica que las posibilidades de tratamiento
pueden variar de 2 a 6 semanas 20. Los reclamos publicitarios
y de mercadotecnia dental ponen más énfasis en la rapidez del
tratamiento que en el cambio de color óptimo.
De nuestros resultados se desprende que el mero hecho de realizar una
tartrectomía ultrasónica previa ya blanquea en todos los sujetos
experimentales, al eliminar el tártaro y gran parte de las tinciones
previas (Tabla
2).
En un informe relativo a una encuesta realizada sobre miembros e invitados
a la reunión de agosto de 1996 de la Academia Americana de Odontología
Estética, cuyos resultados se presentaron en la reunión de agosto de
1997 en México, por G. J. Christensen, relativo a los tipos de
blanqueamientos que se realizan habitualmente en las consultas dentales,
se afirma que el blanqueamiento en casa con peróxido de carbamida es el
procedimiento utilizado más frecuentemente (62 por ciento), seguido por
el blanqueamiento en la consulta con luz y agentes químicos (26 por
ciento). Sólo el 2 por ciento se refirió al blanqueamiento con láser
como fuente de energía, ya que un informe posterior muestra que la energía
láser no acelera particularmente el blanqueamiento.
En lo que respecta a la eficacia de fórmulas de alta concentración de
peróxido de hidrógeno (35-50 por ciento) combinados con luz láser, a
pesar de la fascinación del público ante la posibilidad de ser tratado
con láser, en un trabajo realizado por C. R. A. en clínica durante 5
meses usando 4 sistemas de blanqueamiento activados por luz (I L T, Láser
Med, Stardent y Ultradent), se concluye que los blanqueamientos con láser
no blanquean más los dientes que los tratamientos realizados en casa con
férulas de forma ambulatoria, y si se produce una mayor rapidez de
blanqueamiento parece consecuencia de la alta concentración del agente
blanqueante empleado en la clínica durante la aplicación del láser 21, es decir, deberían compararse
los sistemas activados por luz no sólo entre sí, sino también con
sistemas en los que se utilicen los agentes blanqueantes más aceptados
(peróxido de hidrógeno 35-37 por ciento y peróxido de carbamida de alta
concentración, el ingrediente activo en ambos casos es el peróxido de
hidrógeno, sin embargo, aproximadamente dos tercios de la cantidad de peróxido
de carbamida es urea, cuyo propósito es estabilizar el producto), sin
necesidad de ningún aporte energético suplementario. De este modo se
podrá valorar la auténtica necesidad de aportar luz láser o cualquier
otra forma de energía en las aplicaciones realizadas en la clínica
dental. Si comparamos las afirmaciones realizadas en párrafos anteriores
con nuestros resultados (Tabla
2), podemos observar al respecto que aunque nuestra muestra de
sujetos experimentales es pequeña, no aparecen diferencias estadísticamente
significativas entre los dos grupos (grupo luz de plasma y grupo láser)
acerca del resultado obtenido en una sola sesión, somos conscientes de
que en ambos grupos no se aplicó la misma cantidad de densidad energética,
ni tampoco tiempos de aplicación de sustancias blanqueadoras. Esto se
hizo de este modo porque se pretendían comparar dos sistemas de
blanqueamiento anunciados por los fabricantes y distribuidores, tanto en
el caso de la lámpara de luz de plasma como en el del láser, en los
cuales pedimos a cada representante comercial, que nos indicara la sistemática
y dosis mínimas en las que podría aplicarse su sistema, para que pudiera
ser eficaz en una sola sesión, de ahí que se aplicaran concentraciones
energéticas no equiparables. De alguna forma, existe una coincidencia
plena en nuestro estudio con lo apuntado por la mayoría de los autores
revisados, al afirmar que son probablemente los líquidos de
blanqueamiento en alta concentración los responsables de un mayor o menor
grado de blanqueamiento en las sesiones clínicas 18, 22, 23
independientemente de la utilización de aportes energéticos lumínicos,
como parece desprenderse en un principio del presente estudio preliminar.
De cualquier modo, parece ser que la combinación de agentes blanqueantes
en clínica a altas concentraciones, junto a tratamientos ambulatorioscon
férulas, parece mostrarse en un principio como los sistemas más eficaces
y rápidos 22, independientemente de la utilización o no de luz
en su aplicación clínica.
En lo que se refiere a sensibilidades después del tratamiento, debemos
afirmar que nuestros sujetos experimentales no mostraron ningún grado de
hipersensibilidad después del tratamiento aplicado, con ninguno de los
dos sistemas, quizás debido a que se trata de pacientes con una edad
superior a los cuarenta años, con lo cual siempre existirá una retracción
pulpar mayor que la que tendrían sujetos experimentales más jóvenes.
Solamente apareció una ligera gingivitis, con gingivorragia ligera,
atribuible al sistema de protección de encía recomendado por el
distribuidor de los láseres, más que por el propio efecto del agente
blaqueante o por la acción directa del láser sobre la encía (Figs. 11 y 12).
Conclusiones preliminares
1. Ambos sistemas no han sido capaces de blanquear los dientes anteriores
en una sola sesión. Aunque sí se apreciaban diferencias clínicas a
favor de un discreto grado de blanqueamiento en ambos grupos, con respecto
a las imágenes clínicas iniciales.
2. No se han apreciado diferencias ni estadísticamente significativas, ni
clínicas, entre los dientes que fueron tratados mediante el láser o en
los que se empleó la lámpara de luz de plasma.
3. El método empleado cuando se aplicó el láser resultó más
complicado desde un punto de vista clínico y más costoso en cuanto a
tiempo que el que se utilizó en las zonas en las que se aplicó la lámpara
de luz de plasma.
4. En ninguno de los dos sistemas aparecieron complicaciones relacionadas
con hipersensibilidad dentinaria, ni inmediata ni posterior.
5. La protección de la encía con cera dio lugar a una ligera
gingivorragia en todos los pacientes que intervinieron en nuestro estudio
.
6. Se requiere aumentar los tamaños muestrales, así como utilizar grupos
en los cuales sólo se utilicen agentes blanqueantes para poder admitir o
descartar el empleo de equipamientos de luz como elementos capaces de
favorecer un blanqueamiento más rápido y/o intenso que él pueda
producirse por otras técnicas que no emplean tales equipamientos.
|
