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Introducción
El
blanqueamiento interno intracoronario y extracoronario representa un
tratamiento conservador para restaurar la estética en dientes no
vitales oscurecidos o manchados. A pesar de riesgos potenciales y
dificultades que acompañan a esta estética, los dientes no vitales a
menudo pueden aclararse con éxito. Esta monografía, presenta algunas
normas para el blanqueamiento de dientes vitales; un tema de discusión,
el cual es la reabsorción cervical externa; como también un caso clínico
para ilustrar las indicaciones y protocolo clínico de la técnica.
Generalidades
El
blanqueamiento de dientes no vitales es una modalidad conservadora de
tratamiento estético para dientes oscurecidos endodonciados,
independientemente que la discoloracion se asocie o no a la endodoncia. (1)
Tan solo se consideran para un tratamiento de blanqueamiento aquellos
dientes que hayan sido sometidos anteriormente a un tratamiento
radicular correcto. La condensación lateral se ha revelado como un
excelente método de tratamiento radicular en relación con el sellado
marginal. Debe existir la suficiente cantidad de sustancia dental dura
sana. En caso que la corona con tinciones estuviera debilitada por
obturaciones de gran tamaño o por fracturas, debería recurrirse a una
solución protésica. Dado que los dientes no vitales sufren, de todos
modos, un mayor peligro de fractura debido a la deshidratación, un
tratamiento de blanqueamiento podría aumentar el riesgo de una fractura
de la corona. (6)
Cuando se blanquea un diente no vital endodonciado, el agente
blanqueante difunde a partir de la dentina de la cámara pulpar al
interior de la superficie interna del esmalte sin contactar con la
superficie externa del esmalte. En estos casos, el efecto blanqueante es
resultado de una reacción de oxidación en la dentina manchada. (2)
Los métodos utilizados en la actualidad, luego de un tratamiento
endodontico, se pueden reunir en tres grandes grupos:
1. El método termocatalítico, en el cual se vierte el agua oxigenada
como solución acuosa al 30% (Superoxol) o como una solución éter al
25% (Pyrazon) en la cámara pulpar de la porción coronaria y
posteriormente se calienta el diente. Como fuente de calor se emplea lámparas
especiales de luz ultravioleta o de infrarrojos, condensadores de bolas
calentados al rojo vivo o instrumentos eléctricos blanqueadores, como
la luz halógena(esta ultima es de mas reciente introducción). (3,5,6)
2. El blanqueamiento de larga duración “walking bleach”
(ambulatorio), desarrollado por Spasser en 1961, en el cual se deja
pasta de perborato de sodio y agua durante un periodo determinado de
tiempo en la cámara pulpar, después del sellado provisional del
diente. Nutting y Poe sustituyeron la proporción de agua para lograr un
mayor efecto blanqueador. (3,5,6)
3. La combinación de ambos métodos, en la cual se lleva a cabo un
blanqueamiento de larga duración inmediatamente después del
blanqueamiento termocatalitico. (3,5,6)
Etiología de
las alteraciones de color en dientes no vitales
El
color que presenta un objeto tiene relación directa con la cantidad y
longitud de las ondas de luz incidentes que son reflejadas y absorbidas
por él. Un objeto negro absorbe toda la luz incidente, dando como
resultado la ausencia de luz (ausencia de color). La constitución de
cadenas moleculares complejas y largas dentro de la estructura dentaria
es la responsable de un aumento en el índice de absorción de la luz
del diente, lo que da lugar a su oscurecimiento.
En
un diente desvitalizado, este oscurecimiento normalmente se asocia con
fenómenos resultantes de la necrosis pulpar. La degradación tisular
durante el proceso de necrosis, contaminación de la cavidad pulpar
durante la endodoncia, hemorragia pulpar postrauma, errores cometidos
durante el tratamiento endodoncico (acceso coronal inadecuado o irrigación
y desbridamiento insuficientes), y algunos materiales restauradores que
contienen plata y/u oxido de zinc-eugenol, cuando permanecen en contacto
con las paredes de la cámara pulpar durante largos periodos de tiempo,
son también factores etiológicos en el oscurecimiento dentario.
Cuando
la pulpa sufre traumas, los vasos sanguíneos se rompen y los
eritrocitos pueden invadir los túbulos dentinarios; esto mismo puede
ocurrir durante hemorragias no controladas en endodoncia. La hemólisis
de estos eritrocitos produce un pigmento negro (sulfato de hierro) que
da lugar al oscurecimiento dentario.
Estos
factores responsables de las discoloraciones se localizan en la mayoría
de los casos en la cámara pulpar, produciendo el oscurecimiento de la
dentina en su porción mas interna. Sin embargo, factores externos, como
la absorción de pigmentos artificiales a partir de la dieta y el
tabaco, pueden contribuir también al oscurecimiento.
Un
profundo conocimiento de la etiología de la discoloracion es también
importante para planear el tratamiento y establecer y un pronostico. La
discoloracion producida por materiales restauradores ofrece un
pronostico dudoso. Por otro lado, la discoloracion resultante de
degradación pulpar y hemorragia normalmente responde bien al
blanqueamiento. Básicamente, cuanto más joven es el diente, más fácil
es blanquearlo, debido a su mayor permeabilidad. Otro aspecto importante
es el periodo de tiempo en el que el diente se ha oscurecido; cuanto más
reciente es la discoloracion, más fácil es eliminarla.
Mecanismo de
acción de los agentes blanqueantes
Si
el oscurecimiento del diente se debe a la incorporación de pigmentos en
la estructura dentaria, el mecanismo básico de los agentes blanqueantes
seria la oxidación, o reducción de dichos pigmentos por
“fraccionamiento” de las cadenas moleculares en su configuración.
Durante
mucho tiempo los agentes blanqueantes de elección han sido los peróxidos
tanto para dientes vitales como no vitales. La concertación de peroxido
usada y la combinación de peroxido con otras sustancias variaban
dependiendo el propósito de uso y de la técnica que se empleaba.
En
manchas dentarias como por ejemplo las de dientes desvitalizados, el
proceso de blanqueamiento es posible gracias a la permeabilidad que
ofrece la estructura dentaria al peroxido de hidrógeno (H2O2), que
tiene la capacidad de difundir a través de dicha estructura,
produciendo o bien oxidación o reducción de las moléculas de tinción.
En contacto con el tejido, la molécula de H2O2 se rompe y forma
radicales libres de oxigeno y peridroxilo. Estos radicales libres
altamente inestables pueden “fracturar” pigmentos macromoleculares,
reduciéndolos a moléculas cada vez más pequeñas hasta que, por
difusión, estos pigmentos son eliminados totalmente.
El
peroxido de hidrógeno es capaz de formar diferentes tipos de oxigeno
activo, dependiendo de la temperatura, pH, luz y presencia de
catalizadores.
Hay
que advertir que una elevación de 10 °C en la temperatura ambiente
dobla la velocidad de reacción y el proceso de blanqueamiento. El calor
actúa como catalizador en la descomposición del agente blanqueante a
productos oxidantes y aporta energía a la solución blanqueante,
haciendo más fácil su difusión expansional a la estructura dentaria.
Debido
a su naturaleza química inestable, los agentes blanqueantes tienen una
vida media corta. Para asegurar un efecto máximo deben usarse productos
frescos. Estos productos deben almacenarse a temperatura baja y
preferiblemente en contenedores que no permitan pasar la luz. Se ha
demostrado que una solución de H2O2 puede perder mas del 50% de su
poder oxidante en 6 meses.
Indicaciones
-
Dientes no vitales oscurecidos. Es decir, piezas con tratamiento
endodontico correcto (técnica de condensación lateral a conos múltiples).
- Dientes vitales manchados por tetraciclinas. Que no responden
favorablemente a las técnicas de blanqueamiento extracoronario. En
estos casos, el paciente debe someterse primero a endodoncia intencional
para permitir la aplicación mecánica del agente blanqueante en la cámara
pulpar.
- Dientes vitales con calcificación completa de la cámara pulpar y
conductos radiculares. (situaciones verificadas por examen radiológico)
Pueden blanquearse en la medida, en la que no existan signos de patología
periapical.
Contraindicaciones
-
Pacientes perfeccionistas. Que esperan una excelencia estética, son
malos candidatos al blanqueamiento, por lo cual en éstos es preferible
ofrecer otras alternativas.
- Pacientes infectados por caries y/o enfermedad periodontal. Antes se
debe controlar la enfermedad.
- Dientes oscurecidos durante muchos años. Ya que sus posibilidades de
éxito son mínimas.
- Dientes muy restaurados o con grandes caries no deben blanquearse. En
estos casos, la mejor alternativa es una restauración de cobertura
completa.
- Fisuras y/o fallos de restauraciones. Para determinar si existe o no
comunicación entre cámara y el ambiente oral. Por lo que se debe
sellar el defecto antes del blanqueamiento, para prevenir la filtración
del agente blanqueante.
- Piezas con traumatismos previos. Aumentan la posibilidad de reabsorción
cervical.
Requisitos
-
Tratamiento endodontico bien realizado. Esto radica en que el conducto
radicular debe estar bien obturado y sellado herméticamente para
impedir que los agentes blanqueantes filtren hacia los tejidos
periapicales.
- Diente sano. Sin patología periapical y periodontal.
- Dentina sana. Sin caries, ni materiales residuales de restauración en
la cámara pulpar.
- Apertura coronaria adecuada. Ya que una apertura inapropiada crea un
área de retención, haciendo difícil o imposible la limpieza de los
cuernos pulpares y del área lingual de la cámara pulpar.
- Debe evitarse el contacto de los agentes blanqueadores con los tejidos
blandos. Aislamiento absoluto y sellado cervical efectivo.
Protocolo clínico
Valoración
Los primeros pasos son, selección del caso y plan de tratamiento. Se
llevan a cabo anamnesis y exploración clínica y radiológica.
Primera
visita
1.
Profilaxis.
2. Registro del color para el control. Este registro puede realizarse
por comparación de los dientes con una guía de colores prefabricada o
por fotografía, que es lo ideal.
En algunos casos específicos cuando toda la dentición presenta color
“normal” y solo uno o 2 dientes presentan discoloracion, los dientes
adyacentes al que va a ser el blanqueado pueden usarse como parámetro
de comparación. Esto se hace así por la dificultad de determinar con
precisión el color en dientes oscurecidos o teñidos no vitales.
3. Protección de tejidos blandos. Se aplica una crema hidrosoluble
sobre los tejidos blandos y se lleva a cabo el aislamiento absoluto con
dique de goma.
4. Acceso coronario. Se retiran los materiales restauradores de la
apertura y del interior de la cámara pulpar con instrumentos rotatorios
compatibles a alta velocidad. Si es necesario se mejora el acceso para
prevenir zonas de retención de restos en los cuernos pulpares y en la
cara lingual de la cámara pulpar. Hay que eliminar por completo los
tejidos cariados y tejidos dentales blandos. El tejido sano no debe
eliminarse.
5. Acceso a los conductos radiculares. Se eliminan aproximadamente 3 mm
de material restaurador de conductos radiculares en dirección apical a
partir de la altura clínica de la corona ( altura incisogingival). Esto
se hace fácilmente midiendo la corona clínica antes de la colocación
del dique de goma con una sonda periodontal y transfiriendo la sonda al
interior de la cámara pulpar. A continuación se eliminan 3 mm de
material mas allá de esta medición inicial. El material restaurador
puede eliminarse con instrumentos rotatorios empleados a baja velocidad
( fresas largas cilíndricas lisas) o con instrumentos manuales
calentados. Este procedimiento tiene un propósito doble: crear espacio
para la aplicación del sellado cervical, y exponer los tubulos
dentinarios dirigidos hacia la región cervical del diente. El diente se
lava con solución de peroxido de hidrógeno al 3%, se aclara con agua y
se seca.
6. Sellado biológico. Se aplica hidróxido de calcio profiláctico de
aproximadamente 0.5 a 0.1 mm de grosor en contacto directo con el
material de obturación radicular. Este procedimiento tiene por objeto
mantener un medio alcalino tanto durante como después del
blanqueamiento, ya que la caída del pH a nivel cervical debido a la
degradación del peroxido de hidrógeno se ha asociado con la reabsorción
cervical.
7. Sellado mecánico. En la parte superior del hidróxido de calcio, se
aplica ionómero vítreo de fraguado dual. También se pueden emplear
otros materiales resistentes y capaces de ofrecer un buen sellado
marginal. Esta capa de aproximadamente 1 mm de grosor, tiene por objeto
aislar el agente blanqueante dentro de la cámara pulpar, previniendo su
contacto con el hidróxido de calcio y su filtración a la región
cervical y, a través del conducto radicular, a la región periapical
del diente. Esta capa en la pared vestibular debe permitir el agente
blanqueante actuar sobre aquellos tubulos dentinarios relacionados con
la región cervical de la corona, blanqueados. En las paredes proximal y
lingual, la base puede extenderse a la cara proximal donde su sujeción
es mas coronal que en las caras vestibular y lingual.
8. Grabado. Una vez fraguado el material empleado en el sellado mecánico,
se graba toda la cámara pulpar con ácido fosforico al 37% durante 30
segundos para eliminar el barrillo dentinario y abrir los tubulos
dentinarios. La cámara pulpar se lava con agua y se seca con aire libre
de aceite.
9. Agente blanqueante. Se aplica el agente blanqueante ambulatorio:
Peroxido de Hidrógeno al 35% (solución) mas Peroxido Sódico (polvo).
Se prepara una pasta gruesa o se emplean tabletas de peroxido de hidrógeno
reducidas a polvo. El agente blanqueante debe ocupar toda la cámara
pulpar dejando espacio suficiente solo para restaurar el acceso lingual,
Si se emplean tabletas de peroxido de hidrógeno solo debe introducirse
en la cámara el polvo para proceder después a su condensación, y
humedecerlo ( activarlo) finalmente con una pequeña cantidad de solución
H2O2 al 35% antes del sellado. Para aplicar el polvo o la pasta al
diente debe usarse únicamente un portaamalgamas reservado expresamente
para este propósito.
10. Sellado lingual. El acceso lingual se sella con un material
resistente capaz de conseguir un buen sellado marginal. La presión en
el interior de la cámara pulpar es una condición fundamental para el
blanqueamiento. El acceso endodontico puede restaurarse con un composite
fotopolimerizable seguido de la aplicación de una resina de baja
viscosidad (adhesivo).
11. Oclusión. Si es necesario, se ajusta la oclusión.
Segunda
visita
Desde
las 72 horas hasta una semana después de la primera visita, se evalúan
los resultados ya obtenidos. Puede desarrollarse una de 3 situaciones.
1.
Resultados aceptables; no requiere mas blanqueamiento.
2. Resultados prometedores; pero se requiere mas blanqueamiento.
3. Resultados negativos; es necesario asociar alguna otra técnica de
blanqueamiento.
Si
se ha obtenido el color deseado se retira la restauración de acceso, se
limpia copiosamente la cámara pulpar con agua para eliminar el agente
blanqueante y se obtura esta con hidróxido de calcio y pasta acuosa que
se dejan en la cámara durante 7 días. Este procedimiento pretende
mantener neutro y alcalino el pH de la región cervical del diente,
ofreciendo medios adecuados de reparación para cualquier posible daño
que hubiera podido sufrir el ligamento periodontal a nivel cervical. De
esta forma se evitan con bastante probabilidad los procesos de reabsorción
en esta área. Este espacio de tiempo entre el blanqueamiento y la
restauración es necesario también para permitir la eliminación de
oxigeno residual capaz de interferir con los materiales restauradores de
polimerización, en cuyo caso la adherencia del conposite al diente
blanqueado podría verse perjudicada.
Si el diente no ha respondido satisfactoriamente al primer tratamiento
de blanqueamiento, se combina la técnica de blanqueamiento ambulatorio
con la técnica llamada termocatalitica de la siguiente manera:
1.
Protección de los tejidos y profilaxis. Se protegen los tejidos blandos
con una crema hidrosoluble. Se aplica el dique de goma y se lleva a cabo
una profilaxis.
2. Acceso lingual. Tras eliminar la restauración de acceso, se lava la
cámara pulpar para eliminar el agente blanqueante y se seca con aire.
3. Grabado. Se graba la cámara pulpar durante 30 segundos con ácido
fosforico al 37%, se lava y se seca. A veces es útil grabar la
superficie vestibular del diente para mejorar los resultados.
4. Agente blanqueante. Se aplica con una bolita de algodón o una gasa
saturada con solución de H2O2 al 35% a la cámara pulpar y a la cara
vestibular del diente que se va a blanquear. Durante este procedimiento
hay que renovar constantemente la solución.
5. Color. Se aplica calor durante 20 a 30 segundos al medio saturado de
solución blanqueante tanto en la cámara pulpar como exteriormente
(blanqueamiento intracoronario y extracoronario). Para aplicar el calor
localmente se emplea un instrumento de mano (espátula) calentado al
rojo vivo en la llama de un pequeño mechero de mesa o un instrumento
confeccionado específicamente para este fin. El instrumento calentado
no debe tocar nunca directamente la estructura dentaria. Hay que manejar
con mucho cuidado este instrumento calentado.
6. Blanqueamiento ambulatorio. Se aplica un agente de blanqueamiento
ambulatorio de nuevo (pasos 8,9 y 10 de la primera visita).
7. Pulido. Se pule la superficie vestibular del diente si ha sido
grabada. Entre 72 horas y una semana después de esta visita se lleva a
cabo una nueva evaluación. Si es necesario se puede repetir el
blanqueamiento termocatalitico. Si los resultados son positivos se
aplica un recubrimiento de hidróxido de calcio como control de pH en la
forma ya descrita.
Detendremos el tratamiento siempre que el diente después de 3 intentos
de blanqueamiento termocatalitico no muestre una mejoría importante.
Restauración
de dientes no vitales sometidos a blanqueamiento
La
restauración apropiada de la cámara pulpar de dientes no vitales
sometidos a blanqueamiento intracoronario y extracoronario es
fundamental para mantener la integridad dentaria una vez concluido el
blanqueamiento. El blanqueamiento adecuadamente realizado no debilita el
diente. Sin embargo, su restauración posterior debe respetar las
características del diente blanqueado (que ahora es frágil debido a la
deshidratación resultante de la eliminación de tejido pulpar y de la
perdida de estructura dentaria precisa para conseguir acceso
endodontico). También deben ser consideradas las propiedades de los
materiales restauradores; la contracción de la polimerización, si no
se controla, puede inducir tensiones destructivas sobre el diente. Para
restaurar la cámara pulpar de dientes blanqueados, recomendamos el uso
de un composite híbrido junto con algún sistema de adhesión dental.
El
sellado biomecánico cervical no debe retirarse. Normalmente no son
necesarios medios auxiliares de retención como pins y postes. En los
casos en los que en el momento de la restauración se demuestra
necesaria la retención, normalmente la escasa estructura remanente ha
impedido el blanqueamiento.
Tras grabado total del esmalte y dentina durante 15 segundos con ácido
fosforico al 37%, lavado con agua, secado con aire y aplicación de los
sistemas adhesivos, se colocan pequeñas capas de composite híbrido
fotopolimetizable y se fraguan, comenzando por la cara cervicovestibular
de la cámara pulpar.
La
polimerización del material debe realizarse inicialmente a través del
diente siempre y cuando sea posible. Debe respetarse la guía oclusal, y
deben evitarse contactos prematuros generadores de fuerzas destructivas.
Composite
metacromatico como base para blanqueamiento no vital interno (4)
Ventajas
El
composite fluido como base cavitaria, tiene fácil introducción pasiva
y adaptación dentro de la cavidad y del inicio del conducto radicular
del material, lo cual permite colocar una base en los niveles necesarios
(1mm de grosor) y, también, la de facilitar el recambio de la resina
compuesta empleada como obturación estética definitiva cuando fuera
necesario sin dañar con esta maniobra la base cavitaria aislante
empleada en el mismo diente.
Otra ventaja que presenta además este material es la de permitir el
inicio del tratamiento blanqueador en la misma sesión clínica en la
que se coloca la base cavitaria protectora, no siendo necesaria la
demora del procedimiento terapéutico a otra sesión, por quedar
definitivamente consolidada y posicionada la barrera aislante en el
lugar adecuado y contar con la posibilidad de poder retocarla hasta
lograr la morfología conveniente.
Desventajas
El
principal inconveniente que presenta este material es el de disponer en
el mercado de un único color (A
3.5), por la posibilidad de
poder transparentarse a través del esmalte de un diente no vital recién
blanqueado con poca estructura dentinaria, y hacer presentar al diente
un aspecto excesivamente opaco en comparación con los dientes
adyacentes, lo que puede interferir en el resultado estético definitivo
del tratamiento blanqueador.
Discusión:
Reabsorción Cervical Externa (3,6,7)
Harrington
y Natkin, fueron (1979), fueron los primeros en relatar el fenómeno de
reabsorción externa en dientes humanos, relacionado a la difusión química
del agente blanqueador a través de los tubulos dentinarios o ligamento
periodontal.
Otros autores especulan que la reacción tisular resultante de la
presencia del agente blanqueador, provoca una reacción inflamatoria.
El agente blanqueador alcanza la superficie radicular a través de su
difusión por los tubulos dentinarios, por la presencia de un defecto en
el recubrimiento del esmalte o cemento en la unión amelocementaria.
Este defecto anatómico se da mas en dientes anteriores.
Debido a esos defectos, el blanqueamiento interno con peroxido de hidrógeno
y perborato de sodio asociados, resulta en la variación del pH
radicular externo en la región cervical. Como resultado de esa invasión,
tendremos una respuesta inflamatoria que resultara en una reabsorción
cervical externa.
Por tanto, esa reabsorción cervical algunas veces estaba asociada a la
técnica “walking bleach”, con utilización de peroxido de hidrógeno
asociado a perborato de sodio.
El perborato de sodio, cuando se mezcla con agua destilada, se
transforma en peroxido de hidrógeno. Este proceso resulta, liberando
oxigeno, responsable del blanqueamiento.
Por tanto, en la utilización de perborato de sodio, debe esperar la
formación de peroxido de hidrógeno. La cantidad de penetración de
peroxido de hidrógeno depende del perborato usado.
Para evitar la reabsorción cervical se deben utilizar materiales, que
neutralicen la acción del material blanqueador, con contenido de hidróxido
de calcio antes de la obturación definitiva.
La utilización de la pasta de perborato de sodio-agua destilada es
efectiva y segura. Podemos evitar el uso de peroxido de hidrógeno, que
es un componente extremadamente cáustico y esta directamente asociado a
las reabsorciones cervicales externas.
Por tanto, se podría reemplazar el peroxido de hidrógeno por perborato
de sodio-agua destilada para el blanqueamiento de dientes no vitales.
Conclusión
Mediante
la realización de esta monografía, podemos llegar a la conclusión que
el blanqueamiento interno esta indicado en piezas con tratamiento
endodontico correctamente realizado y en piezas vitales discoloreadas
que no responden favorablemente a técnicas de blanqueamiento
extracoronario.
Siendo el material de elección el Peroxido de Hidrógeno al 35% (solución)
y Peroxido Sodico (polvo), con colocación previa de sellado biológico
de hidróxido de calcio para prevenir futura reabsorción cervical
externa; y luego sellado mecánico por encima de esta, con una base de
ionomero vítreo u otro material de elección como base.
Terminado el blanqueamiento, desde las 72 hs. siguientes, y obtenido el
resultado deseado a través de la clínica y radiologicamente, se retira
la restauración de acceso y se obtura con hidróxido de calcio y pasta
acuosa que se dejan en la cámara por 7 días. Esto mantiene un pH
alcalino evitando la reabsorción cervical externa y la eliminación de
oxigeno residual, para que no interfiera en la polimerización de la
restauración definitiva.
El material de restauración definitiva de elección es el composite híbrido
junto con un sistema de adhesión.
El tema de discusión: Reabsorción Cervical Externa, lo hemos
denominado así, ya que las opiniones son diversas, aunque cada una de
ellas con un fundamento que lo justifica.
Sin embargo en nuestra opinión, la reabsorción cervical externa puede
ser evitada mediante la obturación con hidróxido de calcio, a las 72
hs posteriores a la técnica de blanqueamiento interno, durante 7 días
y luego, realizar la restauración definitiva.
Además, otra opción, seria la utilización de Perborato de sodio-agua
destilada, como agente blanqueador. Ya que no tenemos experiencia en
relación a la utilización de estos agentes blanqueadores ( tanto
peroxido de hidrógeno como perborato de sodio), no podemos aseverar sus
reacciones, pero podemos decir, que el sellado biológico con hidróxido
de calcio y la restauración durante 7 días previa a la definitiva, lo
consideramos un buen material, como para permitir a nivel cervical y a
nivel de la cámara, la alcalinidad necesaria, como para neutralizar la
acidez del agente blanqueador.
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Bibliografía
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