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Resumen
Los tratamientos blanqueadores son cada vez más demandados en las
consultas odontológicas. Los dientes tratados endodóncicamente presentan
sus propias peculiaridades a la hora de manifestar patología de carácter
discrómico. Por otra parte, el blanqueamiento de un diente no vital no se
puede llevar a cabo sin un tratamiento de conductos perfectamente
realizado. En este artículo presentamos una actualización de los
aspectos contemporáneos de la terapéutica blanqueadora de los dientes
endodonciados: procedimientos de protección tisular frente a los agentes
blanqueadores (aislamiento del campo, acciones antioxidantes...), nuevos
productos y técnicas, las características del tratamiento restaurador
estético postendodóncico tras un blanqueamiento dental y la asociación
con otros tratamientos odontológicos estéticos. En la actualidad la
tendencia en este campo es la de utilizar productos más seguros, con
menos efectos secundarios y mediante técnicas más ergonómicas.
Palabras clave
Blanqueamiento dental, Endodoncia.
Introducción
La adecuada restauración del diente no vital mediante tratamientos
conservadores y/o protéticos como son el sellado de la apertura de acceso
a la cámara pulpar, las restauraciones estéticas directas con resinas
compuestas, las restauraciones estéticas indirectas (incrustaciones o
carillas) con composite, cerómero o cerámica, y las coronas cerámicas
sin metal, convierten al blanqueamiento dental no vital en un arma estratégica
fundamental a la hora de conseguir un resultado estético global
satisfactorio en la reconstrucción de este tipo de dientes que con
frecuencia presentan alteraciones en su color (Figuras 1
y 2). Las técnicas de
blanqueamiento, pues, se constituyen en una vertiente más del tratamiento
endodóncico, de la misma forma que el correcto tratamiento de conductos
es decisivo a la hora de permitir la realización de un blanqueamiento.
Por este motivo y debido a la continua aparición en el mercado de un
aluvión de productos y técnicas de blanqueamiento dental no vital y a
una mayor demanda por parte de los pacientes, los cuales pretenden obtener
soluciones satisfactorias al grave problema que plantea la presencia de
un/unos diente/s no vitales discolorados en la región anterior con un
serio compromiso estético, se hace imprescindible una continua formación
y actualización del profesional de la Odontología, y en este caso de la
Endodoncia, con el fin de proporcionar a los pacientes unos tratamientos
lo más eficaces y lo más inocuos y conservadores para ellos y para sus
dientes en este tipo de situaciones.
Etiología
de las discoloraciones
Las causas que pueden provocar discoloración dental son múltiples y
diversas, afectando de igual modo tanto a dientes vitales como a no
vitales (1). Los dientes no
vitales, no obstante, pueden presentar discoloración por causas propias y
características de los dientes sometidos a tratamiento endodóncico y
además complicar las discoloraciones específicas de los dientes vitales
(2). Entre las causas que con
una mayor frecuencia producen discoloración en los dientes no vitales
cabe destacar las siguientes: la presencia de pigmentos hemáticos y
bacterianos tras una hemorragia pulpar dentro de los conductos radiculares
y la posterior necrosis de la pulpa; la falta de control de la hemorragia
durante el tratamiento endodóncico; la apertura inadecuada de la cavidad
de acceso a los conductos; la presencia de materiales de obturación endodóncicos
en la cámara pulpar; los medicamentos empleados en la terapéutica de la
patología pulpar; las obturaciones dentales inadecuadas o permeables en
dientes no vitales; y la caries del esmalte y la del esmalte y de la
dentina de dientes no vitales (3-12).
Procedimientos
blanqueadores
El blanqueamiento dental es una más de entre las diferentes disciplinas
que integran la Odontología Estética Conservadora, aunque, eso sí, la más
conservadora, basado en la utilización de sustancias químicas cuyo
mecanismo de acción, si bien no está totalmente aclarado, parece guardar
relación con la capacidad de oxidación y reducción de estos agentes
blanqueadores sobre las moléculas de los pigmentos que ocasionan la
alteración del color dentario (14-16).
La principal diferencia entre las técnicas empleadas en el tratamiento de
las discoloraciones dentarias radica en la vitalidad o no de los dientes a
tratar (17,18).
En las técnicas de blanqueamiento no vital la aplicación del agente
blanqueador se realiza desde el interior de la cámara pulpar, pudiendo
además combinarse con su aplicación externa desde la superficie exterior
del diente, mientras que en las de blanqueamiento vital se aplica
exclusivamente desde la superficie externa del diente. Tanto el
blanqueamiento dental interno como el externo se pueden poner en práctica
en el gabinete dental (blanqueamiento en clínica), en el domicilio del
paciente pero bajo la supervisión del dentista (blanqueamiento
domiciliario) o combinando ambas modalidades (blanqueamiento combinado);
bien como tratamiento único, o bien formando parte de un plan más amplio
de tratamiento odontológico (19-23),
destinado en ambos casos a solucionar discoloraciones severas y/o de
localización profunda en dientes desvitalizados que no puedan ser
solucionadas mediante blanqueamiento externo exclusivamente.
Agentes blanqueadores
Distintos productos blanqueadores son empleados en el tratamiento de las
discoloraciones dentales, tanto de dientes vitales como no vitales (9,24),
entre los que cabe citar: oxidantes, erosivos, abrasivos y mixtos (Tabla
1). En el caso de los dientes no vitales, los procesos que van a
afectar la coloración de los mismos son múltiples y para cuyo
tratamiento se dispone de diversas técnicas de blanqueamiento dental no
vital (Tabla 2).
Con el fin de realizar una actualización en este tema, presentamos una
revisión de las medidas y procedimientos terapéuticos de los que se
dispone en estos momentos y que permiten la resolución de este problema
mediante la puesta en práctica de tratamientos de esta índole con una
mayor seguridad.
Medidas de protección en el blanqueamiento dental de dientes no
vitales
La necesidad de impedir el contacto entre los agentes blanqueadores
empleados en el blanqueamiento dental no vital con los tejidos orales y
sistémicos y el filtrado de los mismos hacia la zona periapical del
diente y hacia los tejidos periodontales cervicales se hace imprescindible
para prevenir los posibles efectos nocivos que estos agentes blanqueadores
pueden generar (9, 25,
26).
Aislamiento
del campo operatorio
El estricto aislamiento del diente/s no vital/es a blanquear mediante
dique de goma extragrueso, con perforaciones pequeñas y bordes
invertidos, ligaduras dobles con hilo de seda dental encerada a nivel
cervical y cuñas, continúa constituyendo la medida de protección del
diente y de los tejidos orales más actual y eficaz en el blanqueamiento
dental no vital.
También es útil la utilización de otros procedimientos de protección
tisular accesorios con el fin de incrementar el grado de protección
gingival y entre los que cabe enumerar la colocación bajo el dique de
goma de cremas hidrosolubles, vaselina, glicerina y/u otros materiales de
aislamiento como el Paint-On Dental Dam de Dent-Mat, el Opal-Dam de
Ultradent, el Fast-Dam de Interdent (27)
y el Orasel. De igual forma se puede reforzar el aislamiento mediante el
empleo de cianoacrilato para reforzar el sellado del dique de goma sobre
el diente a blanquear (28, 29).
Base protectora coronorradicular
El adecuado aislamiento del conducto radicular con una obturación endodóncica
correctamente realizada (30)
y su sellado mecánico mediante la colocación de una base cavitaria
aislante de un material de color y características adecuadas, situada de
forma óptima a nivel coronoradicular y resistente a los efectos de los
agentes blanqueadores, en los dientes susceptibles de ser sometidos a
blanqueamiento no vital interno es el segundo pilar básico de protección
del diente junto a las mencionadas medidas de protección tisular; por lo
que es imprescindible ponerlos en práctica de forma conjunta y
previamente a la realización del tratamiento de blanqueamiento dental no
vital, con el fin de evitar la difusión de los agentes blanqueadores
hacia la región cervical y periápice del diente y evitar el riesgo que
ello conlleva asociado (5, 14,
30-32).
En referencia a este último punto hay que mencionar la reciente
incorporación a los posibles materiales a emplear como base cavitaria
aislante, de un composite metacromático (Tetric Chroma, Vivadent),
indicado en este tipo de tratamientos por su capacidad de cambiar de color
al ser fotoestimulado, lo que permite su fácil identificación y su
discriminación respecto a las estructuras dentarias circundantes y
facilita, por este motivo, la realización de retratamientos de
blanqueamiento dental y el recambio de la obturación estética definitiva
de composite sin alterar la base cavitaria aislante y los retratamientos
endodóncicos, si fueran necesarios (33)
(Figura 3).
Neutralización
del estrés oxidativo
Otro aspecto de relevante interés a considerar, es la necesidad de
intentar prevenir y contrarrestar los posibles efectos oxidativos que los
agentes blanqueadores generan sobre los tejidos orales por la producción
de radicales libres (radical hidroxilo, radical hidroperoxilo, anión
superóxido, óxido nítrico) durante la realización del tratamiento
blanqueador y una vez finalizado el mismo, mediante el empleo de
sustancias antioxidantes que van a permitir neutralizar la acción de los
mismos, reforzar los mecanismos de defensa orgánicos frente a ellos y
reestablecer la situación de equilibrio inicial entre los factores
prooxidantes y antioxidantes (34-36).
Por lo que el empleo de agentes antioxidantes para el lavado del interior
de la cámara pulpar o para su colocación en ella durante un tiempo
determinado con el fin de eliminar y neutralizar los restos de los
productos de blanqueamiento de las superficies dentales blanqueadas es una
medida útil a la hora de disminuir el riesgo potencial de inducir esta
situación de desequilibrio o de estrés oxidativo a nivel
dentoperiodontal (5, 25,
31, 37,
38).
Control sobre
los productos
de blanqueamiento dental
Hay que mencionar, de igual forma, la necesidad de un mayor y más
estricto control sanitario por parte de los gobiernos de los productos de
blanqueamiento dental distribuidos en el mercado y de la instauración de
leyes que regulen de manera adecuada su distribución, comercialización y
el uso por parte del profesional y de los pacientes y que cubran la
situación de vacío legal existente en estos momentos, lo que genera un
estado de indefensión de los pacientes por las distintas normativas y
diferente calificación sanitaria de los productos blanqueadores según
cada país en concreto, lo que llega a ocasionar la legalidad o ilegalidad
de un mismo producto en dos diferentes países de la C.E.E (39-43).
Reconstrucción
del diente tratado endodóncicamente
y blanqueado
El primer aspecto a analizar es contemplar la disminución de las fuerzas
de adhesión entre las resinas compuestas y las superficies dentarias y la
inhibición de los agentes de unión empleados que se produce tras el
blanqueamiento dental, por lo que es conveniente demorar la obturación
definitiva del diente blanqueado por lo menos de una a dos semanas, con el
fin de recuperar los niveles normales de adhesión entre las superficies
dentarias blanqueadas y los composites (44-49).
La restauración definitiva del diente no vital blanqueado se debe llevar
a cabo mediante resinas compuestas específicamente diseñadas para este
fin y que presentan una gama de colores más amplia y adecuada para la
mimetización del color del diente postblanqueado, con una mayor
traslucidez y con unas propiedades ópticas y comportamiento físico
excelente (Tetric Ceram Bleaching Assortment, Vivadent; Tetric Flow
Bleaching Assortment, Vivadent; Tetric Flow Chroma, Vivadent; Durafill VS,
Hereus Kulzer Inc; Vitalescence, Ultradent Products; Ultralite Shades of
Amelogen, Ultradent Products) (50-54),
con kits para el maquillaje y caracterización de este tipo de
reconstrucciones dentales y con sistemas de retención intra-radicular estéticos
y que no provoquen la discoloración de la estructura dental remanente y
que faciliten la transmisión de la luz halógena, junto con cementos de
resina para pernos auto y/o fotopolimerizables blancos y/o traslúcidos
(Panavia-F, Kuraray CO) (55-57).
Citaremos, también, la importancia de colocar en el interior de la cámara
pulpar un núcleo central de ionómero de vidrio blanco o de composite
transparente o de un color más claro que el elegido como adecuado para la
reconstrucción del diente en cuestión, lo que permite lograr un tono más
claro y evita la pérdida de traslucidez que se produciría al emplear un
único material para realizar tanto el sellado de la apertura de la
cavidad o la reconstrucción del diente, como el relleno del resto de la cámara
pulpar (9, 30,
58, 59).
Blanqueamiento dental y tratamientos protéticos en dientes tratados
endodóncicamente
Las carillas de cerámica son una solución adecuada en aquellos casos en
los que aparece un compromiso estético en los dientes anteriores. En los
casos de discoloración dental en dientes no vitales, sin embargo, se
plantea la dificultad de tener que realizar una mayor preparación
dentaria, emplear porcelanas dentales menos traslúcidas y/o cementos
opacificadores, lo que interfiere con la transmisión de la luz y
dificulta la obtención de unos resultados estéticos óptimos (60-64).
De igual forma, en el caso de los dientes anteriores afectos de
discoloración dental que deban ser sometidos a restauración mediante
incrustaciones y/o coronas o puentes sin estructura de metal, aparece la
dificultad de no poder lograr unos resultados tan satisfactorios estéticamente
como sería de desear por los mismos motivos que los expuestos para las
carillas de cerámica (60, 64-66).
En ambos casos, el tratamiento combinado de blanqueamiento dental con
restauraciones protéticas sin metal permite conseguir unos resultados más
acordes a nuestras expectativas.
Como medida de apoyo complementaria en este tipo de procedimientos terapéuticos
cabe contar con los cementos adhesivos de resina blancos o traslúcidos,
de baja viscosidad, fraguado anaeróbico y/o dual y con capacidad de
transmisión de la luz halógena, que están indicados en este tipo de
tratamientos protéticos por no interferir en las propiedades estéticas
de estos materiales (9, 55,
57, 67).
Innovaciones terapéuticas
en el blanqueamiento dental no vital
Con el empleo de perborato sódico mezclado con agua destilada como agente
blanqueador exclusivo se consiguen resultados igualmente satisfactorios en
comparación con los logrados por otros agentes blanqueadores utilizados
en este tipo de tratamientos y con un margen de seguridad mayor, pero
presenta el inconveniente de requerir períodos de tratamiento más
prolongados (5, 8,
68-72).
La técnica de blanqueamiento dental no vital fotoactivada, con una fuente
de luz adecuada y agentes blanqueadores de activación dual (Hi Lite,
Opalescence Xtra) (Figura 4), es la más indicada, en nuestra opinión,
para el tratamiento de los dientes no vitales afectos de discoloración,
por presentar las ventajas de no tener que dejar el agente blanqueador en
el interior de la cámara pulpar durante períodos de tiempo prolongados y
ser eliminado en la misma sesión de blanqueamiento, con lo que se
disminuye el riesgo de presentar indeseables efectos adversos (5,
27, 53,
73-77).
Una variante de la técnica fotoactivada es la incorporación del láser,
debido a las características particularidades propias de esta técnica
terapéutica que permitiría una gran focalización del haz de luz láser
en un espacio reducido como el conducto radicular, consiguiendo de esta
forma una mayor fotoactivación del agente blanqueador que la lograda con
un haz de luz halógena convencional, de mucho mayor diámetro y menor
capacidad de penetración en el interior de la cámara pulpar y conducto
radicular. Será necesaria la puesta en práctica de estudios que permitan
poder corroborar experimentalmente estas afirmaciones (27,
73, 78).
Otra aportación a este campo es el empleo de agentes blanqueadores que
incorporan en su composición catalizadores enzimáticos (79)
o aceleradores de Mg (80) que
incrementan la capacidad y eficacia blanqueadora de los mismos.
Se ha propuesto también, recientemente, la utilización del percarbonato
sódico como agente blanqueador. Este producto, que sólo ha sido probado
in vitro, tiene un menor efecto oxidante con unos efectos blanqueadores
similares a los del perborato sódico pero menores que el peróxido de
hidrógeno.
Perspectivas de futuro
Las tendencias en el tratamiento blanqueador del diente endodonciado, como
ya hemos sugerido a lo largo de este artículo, en el que hemos hecho una
revisión de la situación actual de la terapéutica blanqueadora, se
encaminan hacia la resolución de los problemas que actualmente presentan
los blanqueamientos no vitales, fundamentalmente en cuanto al propio
procedimiento clínico y en cuanto a la neutralización de los efectos
secundarios del agente blanqueador, sobre todo la temida resorción
radicular. Por eso, las futuras innovaciones se dirigen hacia el empleo de
agentes blanqueadores no oxidantes o bien a la utilización de
antioxidantes con fines preventivos, a la búsqueda de procedimientos
terapéuticos que disminuyan el tiempo clínico de trabajo y al empleo de
tecnología que facilite un mejor control de los resultados del
tratamiento blanqueador y de su predecibilidad.
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