La enfermedad periodontal ("piorrea") (I)
LA
ENFERMEDAD PERIODONTAL (I)
ENFERMEDAD
PERIODONTAL,
UNA EPIDEMIA INVISIBLE
La
enfermedad periodontal causa a los americanos la pérdida de más dientes, que
todos los otros factores causales juntos. Sin embargo esta enfermedad
habitualmente puede ser tratada, si es detectada a tiempo. Y está claro que
es muy importante, mantener los propios dientes, para poder realizar una
eficiente masticación, hacer buena digestión, tener agradable apariencia y
evitar en lo posible los problemas de las dentaduras postizas. La principal
razón es, que no se entienda qué es la enfermedad periodontal; segunda, que
pueda ser prevenida, y tercera, que puede
ser tratada.
El 90% de los adultos padecen
algún tipo de enfermedad periodontal; menos frecuentemente puede comenzar en
la década de los 20 años y en la pubertad.
Esta enfermedad es tan vieja
como el hombre; cráneos de personas que vivieron hace cientos de años han
sido encontrados, con lesiones destructivas en el hueso de soporte
periodontal; Los Egipcios, Griegos y Fenicios ferulizaban con alambres los
dientes perdidos (por enfermedad
periodontal) a los adyacentes y los Etruscos hacían asombrosos y complejos
mecanismos en oro para sujetar dientes debilitados por pérdida de su soporte.
¿QUÉ ES LA
ENFERMEDAD PERIODONTAL?
Existen diferentes tipos
de Enfermedad Periodontal. Las más
comunes son la Gingivitis y la Periodontitis Crónica del Adulto, entre las
periodontitis, todas tienen una cosa en común, y es que destruyen las
estructuras de soporte del diente.
La Gingivitis es una inflamación
superficial de la encía causada por irritación bacteriana, y es común a
todas las edades, desde la edad escolar hasta los adultos. La Periodontitis,
que se denominaba "Piorrea" (en Griego: salida de pus),se trata de
una inflamación crónica, con destrucción del hueso, y del ligamento que une
al diente con este hueso. Al ser destruidas las fibras del ligamento
periodontal, el margen de la encía esta separado del diente, formándose una
bolsa, de la cual a menudo puede verse salir pus.
Conforme la pérdida de hueso sea más
severa, las bolsas tienden a hacerse más profundas y el diente evoluciona
hacia su pérdida definitiva. La pérdida de los dientes se acompaña de
frecuentes abscesos y flemones, previos a que el diente sea extraído por un
dentista, o bien caiga solo.
¿CUÁLES
SON LOS SIGNOS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
El sangrado de las encías, el
típico "cepillo sonrosado", es el más común de los signos de la
inflamación gingival. La hinchazón de las encías y el sangrado de éstas,
puede provocar unas ligeras molestias, que desafortunadamente pueden por
frecuentes y poco dolorosas, ser aceptadas, y tenidas poco a poco por
normales.
Existen muchos casos de
enfermedad periodontal, en que el signo
sangrado de las encías no aparece claramente.
Hay algunos signos más que pueden indicar
enfermedad periodontal; uno o más dientes puede empezar a moverse, y/o
protuir, desplazándose hacia delante o separarse dejando espacios
intermedios; se puede observar una recesión de la encía, que ya no llega
hasta la corona del diente, dejando al descubierto las raíces de los dientes.
Dolorosos abcesos pueden producirse, al no poder salir al exterior el pus
formada en el interior de las bolsas periodontales.
Desgraciadamente estos signos y síntomas
no aparecen hasta que la
enfermedad está bastante avanzada.
Esta es la razón por la que se
debe ir al dentista para que éste realice revisiones periódicas, y
preguntarle, para nuestra seguridad, por la existencia de algún signo de esa
enfermedad requiriendo de éste un examen periodontal.
¿CÓMO ES
DIAGNOSTICADA LA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
Un dentista o una higienista dental cualificada están capacitados para
inspeccionar el color, el aspecto y contorno de la encía. Valorando la pérdida
de inserción, al utilizar una sonda e introduciéndola suavemente entre la
encía y el diente, calibrar la profundidad de las bolsas. Este examen se
denomina, sondaje periodontal, y debe formar parte de cualquier examen o
chequeo, que se considere completo, en un individuo adulto principalmente. Las
radiografías son necesarias para descubrir las pérdidas de soporte óseo, el
tipo y la cantidad. Y un minucioso estudio
de las relaciones oclusales entre los dientes al morder, puede poner en
evidencia una causa adicional de pérdida de soporte.
¿QUÉ
CAUSA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
El principal factor causal es la placa bacteriana,
una sustancia viscosa que se colecciona diariamente en la superficie del
diente, con un color que mimetiza el color de éste, por lo que es difícilmente
objetivable a simple vista. Está formada, por bacterias, muscina salival,
descamación de los epitelios, restos de alimentos, secreciones y fluídos
procedentes del surco gingival.
La placa bacteriana, con el tiempo se endurece al calcificarse por
precipitación de las sales que hay en suspensión en la saliva y fluídos
orales, formándose concreciones calcáreas adosadas a la superficie de
diente, denominadas cálculos de sarro.
La placa bacteriana endurecida se localiza preferentemente en el margen
gingival y en los espacios interdentales. En las personas que tienen un hábito
de cepillado poco cuidadoso una película de placa bacteriana puede cubrir la
mayoría de la superficie del diente. Si esta situación se mantiene, no sólo
aumentan de tamaño estos depósitos, sino que como consecuencia de los
esfuerzos del organismo por mantener a raya la invasión bacteriana, se
produce la inflamación de la encía, y en este caso, la enfermedad progresa
hacia el interior del surco gingival afectando al sistema de soporte del
diente, al que destruye paulatinamente. Las obturaciones, coronas y puentes
inadecuados pueden potenciar el efecto de este factor local agresivo; así
mismo, existen
factores de tipo sistémico,
como pueden ser, susceptibilidad personal a la placa bacteriana, componente,
que puede también ser debido a una predisposición hereditaria, trastornos
hormonales de diversos tipos, como la diabetes miellitus, embarazo, disfunción
tiroidea, pueden empeorar la condición gingival, porque son capaces de
interferir en la respuesta inmunitaria del sujeto, debilitándola.
¿CÓMO
PUEDE SER PREVENIDA LA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
Hace aproximadamente 1.000 años
los Griegos, Romanos y Chinos, observaron que a través de la limpieza
minuciosa de los dientes podía prevenirse la enfermedad periodontal, y
dejaron descripciones minuciosas al respecto. Modernas investigaciones, y la
experiencia clínica, han demostrado que ellos estaban en lo cierto. Pero
todavía hoy en día está por descubrir un método más cómodo y efectivo
que éste para prevenir la enfermedad.
El primer y más importante paso a dar, es
aprender una técnica de cepillado eficaz. Mediante el uso de un espejo
intraoral, se pueden visualizar restos de alimentos, pero la placa bacteriana,
es muy difícilmente detectable mediante este método y son estas bacterias
que forman parte de la placa, el factor verdaderamente peligroso;
afortunadamente existe un método para poner en evidencia a la exploración
visual esta placa bacteriana, y el uso de colorantes de origen vegetal, que
tincionan la placa "revelándola". Son los reveladores de placa, que
nos indican si hemos sido efectivos con nuestro cepillado, permitiendo
localizar claramente estos depósitos no eliminados correctamente.
El dentista deberá diseñar un programa de higiene oral individualizado para cada paciente. Todos los programas en
higiene oral tienen 2 requerimientos básicos: la eficaz eliminación de la
placa bacteriana mediante el uso propio cepillo, y hacerlo de tal forma, que
la presión ejercida sobre el cepillo sea tal que no dañe las estructuras a
proteger del diente y la encía.
El uso de la seda dental, a
pesar de ser una técnica bastante tediosa, es importante ya que es la placa
que se acumula entre los espacios
interdentales la que origina que la mayoría de las bolsas se originen en esta
área, y progresen más rápidamente, por ser zonas de difícil acceso al
arrastre mecánico de la placa.
Algunos dentistas pueden encontrar útil
el uso de los estimuladores interdentales, que son unas puntas cónicas de
goma o madera, que son introducidas en los espacios interdentales. Estas
puntas de goma vienen incorporadas en algunas marcas de cepillos.
Otros útiles que se pueden emplear son
los aparatos que permiten una irrigación mediante chorro líquido
intermitente o continuo; se ha demostrado su utilidad para limpiar bandas de
ortodoncia, y en sujetos disminuidos físicos y psíquicos, siendo manejados
en estos casos por sus monitores, no está demostrado que sean capaces de
arrastrar placa, pero sí partículas de alimentos retenidos. También se
pueden utilizar para vehiculizar medicamentos con actividad antibacteriana.
La limpieza diaria y minuciosa de los
dientes reduce a un mínimo el acumulo de placa y consecuentemente de cálculos;
la eliminación completa de esta placa es muy difícil y debe aproximarse al
80%, lo que se considera alcanzable. Consiguiendo estos niveles de higiene
oral se puede mantener la encía sana y firmemente insertada, pero no se puede
obtener un estado óptimo de salud gingival sin la eliminación previa de los
depósitos de cálculos adheridos a la pared del diente. Esta maniobra
denominada "raspaje", debe ser llevada a cabo por el dentista o por
la higienista dental cuando éstos se encuentran por encima del margen de la
encía. Para la eliminación de este cálculo supragingival, se utilizan
aparatos de ultrasonidos, que generan una vibración que desprende los cálculos,
el alisado de la pared radicular debe llevarse a cabo con instrumentos
manuales (curetas) y el pulido final de la superficie para que la placa se
adhiera más difícilmente y el cepillo la arrastre con mayor facilidad con
copas de goma y pastas de pulido.
¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
En los estados iniciales, la mayoría de los tratamientos incluyen
raspajes y alisados de la superficie dentaria bajo el margen de la encía. Así
de simple. Se utiliza un instrumento para ello denominado cureta, utilizado
para remover placa, cálculos y tejido inflamatorio de las paredes blandas de
la bolsa alrededor del diente. Las irregularidades en la superficie de éste,
deben ser alisadas para dificultar los nuevos depósitos eliminando
consecuentemente colonias bacterianas e irritantes químicos y físicos que
desencadenan la inflamación. Esto habitualmente es suficiente para que la encía
por sí sola se readapte e inserte de nuevo a la pared del diente, y en la
mayoría de los casos desaparezca la bolsa. Por supuesto se requiere que esto
acompañe de una higiene oral correcta diariamente, para conseguir un
resultado óptimo.
En casos más avanzados el tratamiento sería
más complejo. Si después de remover los depósitos en la primera fase del
tratamiento persisten bolsas activas remanentes deben ser tratadas mediante
cirugía menor, bajo anestesia local. Estos procedimientos quirúrgicos tienen
varias finalidades, como son conseguir nueva inserción, reinserción o
procurar a los tejidos una arquitectura que permita al paciente, un mejor
mantenimiento de las superficies, libres de placa, con las técnicas de
higiene oral.
Otros métodos pueden ser
necesarios en el tratamiento de la enfermedad periodontal dependiendo de la
causa y naturaleza del problema. El periodoncista es la persona indicada para
diagnosticar según el tipo de lesiones, entre los diferentes tipos de
enfermedad periodontal, y obrar en consecuencia, y algunos casos serán muy
complicados si existe un estado avanzado, debido a una grave negligencia.
En casos avanzados donde se pueden haber
perdido muchos dientes, o por otras causas, es necesaria una terapia para la
mordida, técnicamente denominada oclusión; esta terapia, puede consistir en
un ajuste de la oclusión, ortodoncia, o la elaboración de un dispositivo plástico
llamado férula oclusal, o férula de descarga.
LA ENFERMEDAD PERIODONTAL (I)
ENFERMEDAD PERIODONTAL, UNA EPIDEMIA INVISIBLE
La enfermedad periodontal causa a los americanos la pérdida de más dientes, que todos los otros factores causales juntos. Sin embargo esta enfermedad habitualmente puede ser tratada, si es detectada a tiempo. Y está claro que es muy importante, mantener los propios dientes, para poder realizar una eficiente masticación, hacer buena digestión, tener agradable apariencia y evitar en lo posible los problemas de las dentaduras postizas. La principal razón es, que no se entienda qué es la enfermedad periodontal; segunda, que pueda ser prevenida, y tercera, que puede ser tratada.
El 90% de los adultos padecen algún tipo de enfermedad periodontal; menos frecuentemente puede comenzar en la década de los 20 años y en la pubertad.
Esta enfermedad es tan vieja como el hombre; cráneos de personas que vivieron hace cientos de años han sido encontrados, con lesiones destructivas en el hueso de soporte periodontal; Los Egipcios, Griegos y Fenicios ferulizaban con alambres los dientes perdidos (por enfermedad periodontal) a los adyacentes y los Etruscos hacían asombrosos y complejos mecanismos en oro para sujetar dientes debilitados por pérdida de su soporte.
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
Existen diferentes tipos de Enfermedad Periodontal. Las más comunes son la Gingivitis y la Periodontitis Crónica del Adulto, entre las periodontitis, todas tienen una cosa en común, y es que destruyen las estructuras de soporte del diente.
La Gingivitis es una inflamación superficial de la encía causada por irritación bacteriana, y es común a todas las edades, desde la edad escolar hasta los adultos. La Periodontitis, que se denominaba "Piorrea" (en Griego: salida de pus),se trata de una inflamación crónica, con destrucción del hueso, y del ligamento que une al diente con este hueso. Al ser destruidas las fibras del ligamento periodontal, el margen de la encía esta separado del diente, formándose una bolsa, de la cual a menudo puede verse salir pus.
Conforme la pérdida de hueso sea más severa, las bolsas tienden a hacerse más profundas y el diente evoluciona hacia su pérdida definitiva. La pérdida de los dientes se acompaña de frecuentes abscesos y flemones, previos a que el diente sea extraído por un dentista, o bien caiga solo.
¿CUÁLES SON LOS SIGNOS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
El sangrado de las encías, el típico "cepillo sonrosado", es el más común de los signos de la inflamación gingival. La hinchazón de las encías y el sangrado de éstas, puede provocar unas ligeras molestias, que desafortunadamente pueden por frecuentes y poco dolorosas, ser aceptadas, y tenidas poco a poco por normales.
Existen muchos casos de enfermedad periodontal, en que el signo sangrado de las encías no aparece claramente.
Hay algunos signos más que pueden indicar enfermedad periodontal; uno o más dientes puede empezar a moverse, y/o protuir, desplazándose hacia delante o separarse dejando espacios intermedios; se puede observar una recesión de la encía, que ya no llega hasta la corona del diente, dejando al descubierto las raíces de los dientes. Dolorosos abcesos pueden producirse, al no poder salir al exterior el pus formada en el interior de las bolsas periodontales.
Desgraciadamente estos signos y síntomas no aparecen hasta que la enfermedad está bastante avanzada.
Esta es la razón por la que se debe ir al dentista para que éste realice revisiones periódicas, y preguntarle, para nuestra seguridad, por la existencia de algún signo de esa enfermedad requiriendo de éste un examen periodontal.
¿CÓMO ES DIAGNOSTICADA LA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
Un dentista o una higienista dental cualificada están capacitados para inspeccionar el color, el aspecto y contorno de la encía. Valorando la pérdida de inserción, al utilizar una sonda e introduciéndola suavemente entre la encía y el diente, calibrar la profundidad de las bolsas. Este examen se denomina, sondaje periodontal, y debe formar parte de cualquier examen o chequeo, que se considere completo, en un individuo adulto principalmente. Las radiografías son necesarias para descubrir las pérdidas de soporte óseo, el tipo y la cantidad. Y un minucioso estudio de las relaciones oclusales entre los dientes al morder, puede poner en evidencia una causa adicional de pérdida de soporte.
¿QUÉ CAUSA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
El principal factor causal es la placa bacteriana, una sustancia viscosa que se colecciona diariamente en la superficie del diente, con un color que mimetiza el color de éste, por lo que es difícilmente objetivable a simple vista. Está formada, por bacterias, muscina salival, descamación de los epitelios, restos de alimentos, secreciones y fluídos procedentes del surco gingival.
La placa bacteriana, con el tiempo se endurece al calcificarse por precipitación de las sales que hay en suspensión en la saliva y fluídos orales, formándose concreciones calcáreas adosadas a la superficie de diente, denominadas cálculos de sarro.
La placa bacteriana endurecida se localiza preferentemente en el margen gingival y en los espacios interdentales. En las personas que tienen un hábito de cepillado poco cuidadoso una película de placa bacteriana puede cubrir la mayoría de la superficie del diente. Si esta situación se mantiene, no sólo aumentan de tamaño estos depósitos, sino que como consecuencia de los esfuerzos del organismo por mantener a raya la invasión bacteriana, se produce la inflamación de la encía, y en este caso, la enfermedad progresa hacia el interior del surco gingival afectando al sistema de soporte del diente, al que destruye paulatinamente. Las obturaciones, coronas y puentes inadecuados pueden potenciar el efecto de este factor local agresivo; así mismo, existen
factores de tipo sistémico, como pueden ser, susceptibilidad personal a la placa bacteriana, componente, que puede también ser debido a una predisposición hereditaria, trastornos hormonales de diversos tipos, como la diabetes miellitus, embarazo, disfunción tiroidea, pueden empeorar la condición gingival, porque son capaces de interferir en la respuesta inmunitaria del sujeto, debilitándola.
¿CÓMO PUEDE SER PREVENIDA LA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
Hace aproximadamente 1.000 años los Griegos, Romanos y Chinos, observaron que a través de la limpieza minuciosa de los dientes podía prevenirse la enfermedad periodontal, y dejaron descripciones minuciosas al respecto. Modernas investigaciones, y la experiencia clínica, han demostrado que ellos estaban en lo cierto. Pero todavía hoy en día está por descubrir un método más cómodo y efectivo que éste para prevenir la enfermedad.
El primer y más importante paso a dar, es aprender una técnica de cepillado eficaz. Mediante el uso de un espejo intraoral, se pueden visualizar restos de alimentos, pero la placa bacteriana, es muy difícilmente detectable mediante este método y son estas bacterias que forman parte de la placa, el factor verdaderamente peligroso; afortunadamente existe un método para poner en evidencia a la exploración visual esta placa bacteriana, y el uso de colorantes de origen vegetal, que tincionan la placa "revelándola". Son los reveladores de placa, que nos indican si hemos sido efectivos con nuestro cepillado, permitiendo localizar claramente estos depósitos no eliminados correctamente.
El dentista deberá diseñar un programa de higiene oral individualizado para cada paciente. Todos los programas en higiene oral tienen 2 requerimientos básicos: la eficaz eliminación de la placa bacteriana mediante el uso propio cepillo, y hacerlo de tal forma, que la presión ejercida sobre el cepillo sea tal que no dañe las estructuras a proteger del diente y la encía.
El uso de la seda dental, a pesar de ser una técnica bastante tediosa, es importante ya que es la placa que se acumula entre los espacios interdentales la que origina que la mayoría de las bolsas se originen en esta área, y progresen más rápidamente, por ser zonas de difícil acceso al arrastre mecánico de la placa.
Algunos dentistas pueden encontrar útil el uso de los estimuladores interdentales, que son unas puntas cónicas de goma o madera, que son introducidas en los espacios interdentales. Estas puntas de goma vienen incorporadas en algunas marcas de cepillos.
Otros útiles que se pueden emplear son los aparatos que permiten una irrigación mediante chorro líquido intermitente o continuo; se ha demostrado su utilidad para limpiar bandas de ortodoncia, y en sujetos disminuidos físicos y psíquicos, siendo manejados en estos casos por sus monitores, no está demostrado que sean capaces de arrastrar placa, pero sí partículas de alimentos retenidos. También se pueden utilizar para vehiculizar medicamentos con actividad antibacteriana.
La limpieza diaria y minuciosa de los dientes reduce a un mínimo el acumulo de placa y consecuentemente de cálculos; la eliminación completa de esta placa es muy difícil y debe aproximarse al 80%, lo que se considera alcanzable. Consiguiendo estos niveles de higiene oral se puede mantener la encía sana y firmemente insertada, pero no se puede obtener un estado óptimo de salud gingival sin la eliminación previa de los depósitos de cálculos adheridos a la pared del diente. Esta maniobra denominada "raspaje", debe ser llevada a cabo por el dentista o por la higienista dental cuando éstos se encuentran por encima del margen de la encía. Para la eliminación de este cálculo supragingival, se utilizan aparatos de ultrasonidos, que generan una vibración que desprende los cálculos, el alisado de la pared radicular debe llevarse a cabo con instrumentos manuales (curetas) y el pulido final de la superficie para que la placa se adhiera más difícilmente y el cepillo la arrastre con mayor facilidad con copas de goma y pastas de pulido.
¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL?
En los estados iniciales, la mayoría de los tratamientos incluyen raspajes y alisados de la superficie dentaria bajo el margen de la encía. Así de simple. Se utiliza un instrumento para ello denominado cureta, utilizado para remover placa, cálculos y tejido inflamatorio de las paredes blandas de la bolsa alrededor del diente. Las irregularidades en la superficie de éste, deben ser alisadas para dificultar los nuevos depósitos eliminando consecuentemente colonias bacterianas e irritantes químicos y físicos que desencadenan la inflamación. Esto habitualmente es suficiente para que la encía por sí sola se readapte e inserte de nuevo a la pared del diente, y en la mayoría de los casos desaparezca la bolsa. Por supuesto se requiere que esto acompañe de una higiene oral correcta diariamente, para conseguir un resultado óptimo.
En casos más avanzados el tratamiento sería más complejo. Si después de remover los depósitos en la primera fase del tratamiento persisten bolsas activas remanentes deben ser tratadas mediante cirugía menor, bajo anestesia local. Estos procedimientos quirúrgicos tienen varias finalidades, como son conseguir nueva inserción, reinserción o procurar a los tejidos una arquitectura que permita al paciente, un mejor mantenimiento de las superficies, libres de placa, con las técnicas de higiene oral.
Otros métodos pueden ser necesarios en el tratamiento de la enfermedad periodontal dependiendo de la causa y naturaleza del problema. El periodoncista es la persona indicada para diagnosticar según el tipo de lesiones, entre los diferentes tipos de enfermedad periodontal, y obrar en consecuencia, y algunos casos serán muy complicados si existe un estado avanzado, debido a una grave negligencia.
En casos avanzados donde se pueden haber perdido muchos dientes, o por otras causas, es necesaria una terapia para la mordida, técnicamente denominada oclusión; esta terapia, puede consistir en un ajuste de la oclusión, ortodoncia, o la elaboración de un dispositivo plástico llamado férula oclusal, o férula de descarga.
Los pacientes con enfermedad periodontal, han de ser supervisados periódicamente, para realizar tratamiento preventivo, o terapia de mantenimiento (como ahora se denomina), eliminando el nuevo cálculo acumulado, y puliendo los dientes, para revisar la oclusión y reevaluar las lesiones tratadas.
Pero lo más esencial en esta fase es que el paciente controle diariamente la placa bacteriana con sus técnicas de higiene oral, para así poder mantener estables los resultados obtenidos con el tratamiento profesional.
QUIÉN REALIZA EL TRATAMIENTO PERIODONTAL?
Todas las escuelas de odontología tienen actualmente programas de estudio en los que se incluyen el reconocimiento y tratamiento de formas iniciales de enfermedad periodontal; esto es de la máxima importancia, puesto que es el dentista general, quien tiene mayores oportunidades para destacar esta enfermedad y el más indicado para tratarla en estadíos iniciales. Los profesionales de la odontología juegan un papel fundamental en la prevención de la enfermedad periodontal dando información y procurando la motivación de sus pacientes. Algunos dentistas generales, siguen cursos de adiestramiento, que les facultan para tratar a sus paciente periodontales, pero la mayoría de los dentistas generales derivan los casos en estadíos intermedios y avanzados a los periodoncistas, que han tenido una especialización en el cuidado y tratamiento de la enfermedad periodontal.
No obstante el paciente periodontal deberá acudir a su dentista o periodoncista varias veces al año, para que éste se ocupe del seguimiento y mantenimiento de la salud periodontal. El 90% de los casos un diagnóstico a tiempo y un apropiado tratamiento, hacen posible, que los dientes que son viables, perduren y sean mantenidos en su función.
Dr. Miguel Angel Carreño Hernandez